［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 (二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 3.PTC(经皮经肝胆道造影) 四、治疗原则(3分)
1.手术减黄 2.手术切除肿瘤
24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤
［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。 本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。 实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 胆道结石待除外 (二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3．肝胰肿瘤 三、进一步检查(4分)
1.影像学检查：CT或MRI 2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助 四、治疗原则(3分)
1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
25梗阻性黄疸 胆总管结石
［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 (二)诊断依据
1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
26－缺铁性贫血 消化道肿瘤
［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 二、鉴别诊断(5分)
1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
27－慢性再生障碍性贫血
［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治
28－系统性红斑狼疮
［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ (二)诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 二、鉴别诊断(5分)
1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部 B超 四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗
29－急性白血病
［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行MIC分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能 四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC
［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9\对照15.3\，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查(4分)
1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则(3分)
1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
31－自身免疫性溶血性贫血
［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） (二)诊断依据
1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大
2. 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断(5分)
1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗
32－Graves病 甲亢性心脏病
［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.Graves病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 (二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则(3分)
1. 抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
33－糖尿病2型 糖尿病肾病
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期（2级，中危组）
(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作
34慢性肾盂肾炎急性发作
［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4分)
1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发
35急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分 (二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低 3.链球菌感染史和ASO高 二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检 四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
36胃溃疡，合并出血
［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 (二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗
37急性重症胰腺炎