1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分） ② 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）
③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分） ④ 二便、睡眠变化（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分） 试题编号：021
简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：糖尿病 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系（3分） ② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿与饮水的关系如何？（2分） ③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2分） ④ 大便、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史及家族史（2分） 试题编号：022
简要病史：男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：阵发性室上性心动过速 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5分） ② 本次发作与上述症状有何异同（1.5分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，每次如何缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况（2分） 试题编号：023
简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分） ② 惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）
③ 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分） ④ 生长发育、喂养状况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分） 试题编号：024
简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：一氧化碳中毒 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者（4分） ② 有无其他中毒或自杀可能（2分） ③ 有无二便失禁和外伤情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否请急救站看过（1分） ② 是否给氧治疗（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史（2分） 试题编号：025
简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性脑出血 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）
② 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否请急救站看过（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分） 试题编号：026
简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：有机磷农药中毒 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）
② 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径（3分） ③ 有无二便失禁和外伤情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否请急救站看过（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2分） 试题编号：027
简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：尿崩症 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿 ② 尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量
③ 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状 ④ 大便、睡眠、体重改变 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史（2分） 试题编号：028
简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：内痔出血 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 便血情况（量、次数、性质）（3分）
② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状（2分） ③ 有无大便习惯改变（2分）
④ 食欲、小便、睡眠和体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 内科诊疗情况（1分） ② 肛肠治疗效果（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无肛肠病史（2分） 2. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：029
简要病史：60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：胃癌 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混（3分）
② 上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关（2分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分） ④ 饮食习惯、二便情况如何，有无黑便（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 内科诊治情况（1分）
② 影像学检查和内窥镜检查结果（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史（1分） 2. 有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史（1分） 3. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：030
简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发） 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量（3分） ② 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分） ③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 上消化道造影，胃镜检查结果（1分） ② 内科治疗情况（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无胃、肝、胆病史（2分） 2. 有无药物过敏史（1分）
1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿
［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据
1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5分)
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫
四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术
2右髋关节后脱位
［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时
四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据
1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分)
1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4分)
右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分)
1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定
3右肱骨髁上骨折
［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据
1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位
三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周
4张力性气胸
［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据
1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 二、鉴别诊断(5分)
1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4分)
1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 四、治疗原则(3分)
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓
5心包堵塞(血心包）
［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分 二、鉴别诊断(5分)
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分)
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则(3分)
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流
3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染
6异位妊娠破裂出血
［病例摘要］
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。
化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分)
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分)
1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
7右输尿管结石
［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损 (二)诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。