附件3：
吉林省病原微生物实验室备案表 实验室名称 单位名称( 公章 ) 组织机构代码 单位性质 通讯地址 上级主管部门 联 系 人 填表日期 法定代表人 实验室等级 □ BSL1 □ BSL2 □事业 □国企 □私企 □外企 □公私合作企业 □中外合资企业 □其他 联系电话 邮 编
吉林省卫生厅制
填 表 须 知
1．本表适用于吉林省境内与人体健康有关的生物安全一、二级实验室备案。 2．请将“□”用“■”替换表示确认，其他标记或符号无效。 3.页数不够可用附页，但须编写连续的页号(格式：“第X页，共X页”)。 4．“主管部门”指机构的行业行政管理部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。 5．同一单位的不同的生物安全实验室须分别填写本表，。
6.本表未经实验室设立单位的法定代表人或其授权人签签名无效。 7. 本表格一式三份（并附电子版），使用A4纸打印填写，不得涂改。
一、实 验 室 基 本 信 息 表 实验室名称 通讯地址 联系人 联系电话 实 验 室 信 息 所属单位名称 建设情况 用途(可多选) 生物安全级别 实验室人员 (人) 负 责 人 信 息 姓 名 职务/职称 专业领域 □新建 □改建 □扩建 □已建 投入使用时间 面积(㎡) 邮编 传真 E-mail □科研 □教学 □临床 □检疫检验 □生产 □疾控 □其他(请注明)________________ _ □BSL-1 □BSL-2 总人数 中级职称 性别 设施特点 技术人员 初级职称 年龄 □固定 □临时 □可移动 □其他 __ 高级职称 其他人员 学历/学位 联系电话 二、实验室生物安全及防护设备1配置表
序号 名 称 数量 生产厂家 型号规格 检定/校准周期 购置日期 设备状态 备注