103.表述医德评价中动机与效果的伦理学意义？及其相互之间的关系。
答： 动机是指人们的主观愿望，通常以预想、计划、方案等形式表现出来；效果是人们
行为的客观结果，伦理学的动机常常以善与恶、好与坏、正当与不正当来区别，伦理学的动机、效果之间不一定存在着内在的必然的联系，而应该作辩证的历史的分析，应把全部医疗过程作为判断动机与效果的根据，既不能简单地以效果来判断动机，也不能简单地以动机来代替效果。（Ｐ242）
104.表述医德评价中目的与手段的相互关系及选择诊治手段的道德要求。
答： 目的就其本质而言是行为动机的构成成份，它强调的是动机中行为的趋向性的最终
结果的方面，也就是指医务人员在经过自己的努力所希望实现的目标。手段是行为过程中动机向效果转化的条件和中介环节，也就是指医务人员为实现目标而采取的措施方法和途径等。
目的和手段相互联系、相互制约、目的决定手段、手段服从目的。 选择诊治手段的道德要求;
1.应是经过实践证明是有效的；
2.应是最佳的：①、效果在当时科技水平下是最佳的；②，安全、付作用和损伤最小；③.患者痛苦最少；④、经济耗费最少。
3.应符合病人的实际，不加杂个人私念； 4.应考虑社会后果。 （Ｐ２44一２４５）
105.进行伦理评价有几种基本方式？它们各自具有什么作用和特点？
答： 伦理评价主要通过社会舆论，内心信念和传统习俗的方式进行。
社会舆论：指一定的社会条件或一定数量的群众依据一定的道德观念，道德准则或传统习俗，对某些人的行为和社会组织的活动，施加精神影响的道德评价手段。它可以造成包围人的某种道德气氛，无形地控制和影响着每个医务工作者的言行。健康的社会舆论所造成的道德气氛与不健康的社会舆论和由它带来的道德气氛会起到截然相反的作用。社会舆论是通过医务人员的荣辱心而起作用的。
内心信念：指一个人思想意识中不可动摇，必须遵循和坚决维护的道德观念，它是人处在任何情况下都能把握自身的一种强有力的内在力量。它具有深刻性和稳定性的特点。它能使医学职业道德内化为人高度自觉的心理品质，形成以这种心理品质作保证的自我道德评判能力和自我内心命令的习惯.
传统习俗：是以一定的社会历史条件为背景，结合不同地区的文化。民族习惯等形成的对某一问题的传统认识。它既具有支配人们行为的力量，又具有作为衡量人们行为标准的意义，它不仅渗透着社会道德规范的内容，同时又作为道德规范的一种补充。它是一种调节控制人们行为的现实的伦理力量。它的特点表现在①、源远流长、时代久远：②、总是和民族情绪、社会心理交织在一起；③、有着一定社会、一定民族的共同生活规范的特点；④为巩固统治阶级的统治服务。 (P255) 【案例１】
患者郑某，男，３５岁，律师：因左膝关节半月板损伤住北京某区医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑某的手术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天臀部出现疖肿。又过两天，王某的疖肿化脓，细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时，伤口出现感染，于是郑某提出是主管医生给王某换药后不洗手,即检查他的伤口造成的，并认为是医疗事故。主管医生认为手术切口感染是并发症，并非罕见，并且术前已向家属作了交待，不属于医疗事故。故而，医患之间发生了医疗纠纷，并很快反映到医院医务科。医务科出面调查调解，并对手术切口感染进行细菌培养，结果也
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培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。于是，医务科答应减免郑某的一部分医疗费用和给予一次性营养补助，并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠纷才予平息。
在上述案例中，请指出哪些是医学问题，哪些是伦理问题？并进行伦理分析。 「伦理分析」
在上述案例中，两位同住一病房的患者先后受到了细菌感染，这是个医学事实，也就是医学问题。在事实面前，患者郑某认为是医疗事故，理由是主管医生给王某换药后不洗手便检查手术切口造成的；主管医生认为不属于医疗事故，理由是手术切口感染是并发症，并非罕见，并且术前向家属作了交待。于是，双方发生了医疗纠纷,这属伦理问题，即根据医学事实该不该行动和如何行动的理由。医务科在进行调查和调解时，对郑某的手术切口感染进行了细菌培养，证实两位患者同为金黄色葡萄球菌感染，但未作细菌的基因分型（一般医院此项检查有困难），因此从流行病学上既不能认定是交叉感染，又不能完全排除其可能性，这也是医学事实，也即医学问题，根据这个医学事实，医务科既没有认定为医疗事故，又没有简单地视为并发症，这样维护了医患双方的利益，从而平息了这场纠纷，这种处理也属于伦理问题。
从伦理上分析这场医疗纠纷，主管医生应负主要责任，因为他没有严格地遵守消毒隔离制度，而且简单地将交叉感染视为医学问题，并有推倭责任之意。患者郑某从维护自己的权益出发，虽开始认定是医疗事故，但后来又服从了医务科的裁决，因此是无可指责的。 【案例２】
患者李某,男,４０岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。由于患者疼痛难忍，多次恳求妻子王某帮他结束生命。夫妇俩平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于是王某含泪给丈夫。服了农药，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起诉王某，结果王某被判处有期徒刑３年。
试对王某的行为进行伦理分析。 ［伦理分析］
１.患者在癌症晚期疼痛难忍的情况下求妻子结束其生命，这确是令妻子为难的事情，但妻子在医学和法律上的无知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。
２.安乐死目前虽无法律，但安乐死是否道德还是人们密切关注的领域，患者寻求安乐死需满足以下条件：患者疼痛难忍、疾病晚期、有诚挚解脱之意愿、家属同意。本案例中，家属中成员未达成一致意见，而且死亡方式上也不舒适，患者很痛苦，这便触犯了法律。 ３．一般来说，法律和道德是一致的，道德是法律的基础、依据，法律为道德提供保障，但有时二者并不一致。本案例中患者的妻子本质上是为丈夫提供帮助；自己忍受精神的痛苦而帮助丈夫死亡，道德上值得人们同情，但是，在法律上她考虑得不周全，与法律相抵触，事先未解决好可能存在的纠纷，因此受到法律的制裁，这是未处理好医学中法律与道德关系之苦果，也是后人应吸取教训的。 【案例３】
产妇范ＸＸ，３９岁，妊４产１。因过去有习惯性流产，第四次妊娠保胎至３１周早产，新生儿体重１８５０克，而且出生后呼吸多次暂停，最长一次达２０分钟。Ｂ超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属
交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。但是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时，医务人员应如何决策。 「伦理分析」
该案例中，产妇有习惯性流产史，而且已经３９岁，好不容易保胎分娩一早产儿，尽管早产儿病情危重且可能发生严重的后遗症，还要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是，从公益论考虑，孩子不是家庭的私有财产.医务人员应该劝导产妇和家属舍弃早产儿，以履行其社会责任。如果产妇和家属执意不惜一切代价地抢救，医务人员只有尊重其自主选
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择，其后果由产妇家庭自负。 【案例４】
患者郑某，男，６５岁，工人，公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄疸急诊住某医院。体检：巩膜及皮肤黄染，右下腹轻压痛和肌紧张，左下腹触及一个直径４ｃｍ圆形质韧肿物，边界不清且随呼吸上下移动。综合ＣＴ、Ｂ超及胃镜检查结果，临床诊断结肠癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，于是决定开腹探查。术中发现空肠近端壁上有直径５ｃｍ的肿物，肠系膜上有直径２ｃｍ的淋巴结肿大，空肠远端壁上有直径３ｃｍ的肿物，胰头附近有多个淋巴结肿大，胆总管扩张，结肠未见肿物。活检冰冻切片为恶性肿瘤，有淋巴结转移，因而肿瘤已达晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手术。
术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，患者处于多器官功能衰竭状态。医生下病危通知，告知患者家属已无康复希望，并劝其放弃治疗。此时，虽然患者已欠下医院医疗费８万元，而家属不但不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷，遵照家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为２０多万兀。 请对上述案例中医务人员及家属的行为进行伦理分析。 「伦理分析」
从上述案例中看出，患者因晚期肿瘤而导致肠梗阻和梗阻性黄道，医务人员为解除患者痛苦和延长其生命时间进行姑息性手术是正确的选择。但是，当患者处于多器官能衰竭、明知无望而怕与家属发生纠纷，医务人员屈从于家属的要求而不惜一切代价地抢救，这不符合生命质量、价值及公益论的伦理要求。如果进行有限的抢救，既满足了家属不愿放弃抢救的愿望，也能节约大量的卫生资源，这样不失为最佳选择。
家属缺乏医学知识，虽医生告知病人无望，但仍抱着一线生还的希望而要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是，如出于其他动机，不惜公费医疗，那便是缺乏社会责任感的表现。 【案例５】
患者王某，男，７６岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压２００／１５０ｍｍＨｇ，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失.
面对病人，是否继续抢救？医护人员和家属有不同看法和意见： 医生Ａ说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务,”医生B说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。”医生Ｃ说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。” 但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。
对上述案例及各种意见和态度，你是如何看待的。 【伦理分析】
１.医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患者抢救了三天两夜，分明已尽到了责任。至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转。 ２.１９６８年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即病人自主呼吸停止，无感受性和反应性，诱导反射消失，脑电波平坦，进入不可逆转的深度昏迷状态，并在２４小时内反复测试结果无变化者，就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因此，医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得家属知情同意，仅采取支持疗法或撤消救护
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措施而放弃对病人的抢救，是符合生命伦理学观点，因而也是道德的。但在谈话中应注意方式，切忌简单、生硬。
３.如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后，而家属执意坚持继续抢救，医护人员仍应以认真负责的态度对待，因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力。 【实例６】
一位５岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生虽不大满意还是按照他的意图做了.
讨论：医生“说谎”道德吗？其父的做法对吗？从伦理角度进行分析，并说明理由。 [伦理分析]
１．医生“说谎”是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。
２．从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的：一是义务论，另一个是目的论即效果论。由于理论起点不同，对此案例可得出不同结论：
Ａ。从义务论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也“视死不救”，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事.
Ｂ，从目的论即效果论出发，女孩的生命质量已很低，即便移植成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救成活未卜的５岁孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有扶养另一子女的责任，正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也是有理由的。 【案例７】
某医院２０年前收治一名两度烧伤，面积达９８％的１０个月女婴，医护人员积极抢救，患儿得救了，但造成了终身残废。面对此情况，患儿父母决定放弃抚养，交医院处理。当时，医护人员出于人道主义，将患儿收治、喂养，但至今仍在该院病房.于是，人们对当时该不该收留患儿引起争论。对此，你的态度如何？ 【伦理分析】
1.面对严重烧伤患儿，医护人员积极抢救，始终如一地履行人道主义责任，完全是正确的。
2.有些人从生命质量、生命价值论观点提出值得不值得抢救这个问题，也是可以理解的。但是价值不光从经济消耗上去看，还要从人道精神和科研意义上去看，而且这种价值是难以用经济去衡量的。
3.此案例涉及社会问题，医院可以同有关部门联系，取得社会上的支持。 【案例8】
某医院接到河南某县农村一位小学教师的来信，他提出愿意将自己的角膜献出，以换取一定的报酬用于办学。他的理由：
1.当地经济状况极差，政府虽多方筹资，但仍有数百名适龄儿童无法人学。
2.他本人年近４６岁，在４０岁时全身浮肿，确诊为慢性肾炎、肾功能不全。目前虽能坚持工作，自感生命有限，愿将其角膜献出，为改善本乡办学条件做点贡献。 对此，应如何回信答复？ 【伦理分析】
首先应肯定这位教师的奉献精神是可贵的，但此举不能支持，理由：
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