附件七：
受理编号：
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 法定代表人□ 企业负责人□ 企业质量 负责人 质管部门负责人□ 隶属单位 经济性质 经营方式 职 务 技术职称、 学 历 技术职称、 学 历 执业药师 或技术职称 职 务 质量管理员□ 联 系 人 职 务 从事质量管 电话 邮政编码 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 人 员 情 职工总数 理、验收、养 护人员总数 药师 药士 其它 况 设施仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 设备 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。
表2：
现 场 验 收 情 况
检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 组长： 组员： 组员： 检查项目