知情同意书汇总

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:全肺灌流术 一、检查/治疗目的: 治疗肺泡蛋白沉着症。 二、检查/治疗的适应症: □ 肺泡蛋白沉着症(PAP); □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.麻醉意外;2.气管插管中出现出血、窒息、喉头水肿、心跳骤停等;3.低氧血症,呼吸衰竭;4.肺活量减少;5.灌洗液流入对侧;6.肺不张;7.低血压;8.液气胸;9.支气管痉挛;10.肺炎;11.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:射频腭咽成型术 一、检查/治疗目的: 缓解睡眠打鼾和呼吸暂停,改善缺氧和睡眠质量。 二、检查/治疗的适应症: □ 单纯鼾症,轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停伴有软鄂肥厚、低垂者; □ 软鄂后间隙较宽、悬雍垂粗长、扁桃体肥大,不伴有明显舌根后坠者; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.麻醉意外;2.术中出血和呼吸困难;3.术后短期出现缺氧和呼吸暂停加重;4.感染;5.术后复发;6.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

MR—331

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:胸腔穿刺 一、检查/治疗目的: 明确胸腔积液性质,同时/或行胸膜活体组织检查以明确病因;进行排放胸腔积液/气体;胸腔内注射药物;胸腔内冲洗等治疗 。 二、检查/治疗的适应症: □ 不能确定性质的胸膜病变; □ 不能确定性质的胸腔积液和气胸; □ 胸腔积液/气胸患者排放胸水/气体; □ 需向胸腔内注射药物进行治疗; □ 胸腔冲洗术; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.麻醉副反应;2.胸膜反应;3.损伤肋间肌肉或神经;4.诱发哮喘;5.低氧血症;6气胸;7.血胸与咯血;8.胸腔感染或结核播散;9.气体栓塞;10.心跳、呼吸骤停;11.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:支气管镜检查 一、检查/治疗目的: 检查气管和支气管内的病变,直接获取病变组织及刷片、肺泡灌洗液以协助临床疾病的诊断与治疗。 二、检查/治疗的适应症: □ 肺野肿块、肺门增大块影、阻塞性肺炎、肺不张; □ 不明原因的咯血或痰中带血; □ 难以解释的干咳或咳嗽性质改变; □ 痰检发现可疑癌细胞,查明病变部位; □ 肺癌的诊断、术前分期和评估切除范围等; □ 不明原因的局限性哮喘、声带或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、胸腔积液和胸膜疾病; □ 支气管和肺部感染性疾病; □ 肺部局限或弥漫性病变的灌洗、肺活检; □ 观察气管插管或气管切开后的气道内粘膜病损或插管位臵是否适当; □ 观察胸外伤后有无气管撕裂或其他损伤; □ 气管、支气管和肺疾患的治疗; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.麻醉药物过敏;2.喉痉挛、喉头水肿、支气管痉挛和窒息;3.低氧血症、心律失常和心脏骤停;4.出血;5.气胸;6术后发热;7.细胞刷检钳、活检钳折断;8.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

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