首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
神经外科介入治疗签字书 性别 年龄 病案号 床号 患者姓名 术前诊断： CT号 拟行手术及目的： MR号 手术可能发生的情况： 1．麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。 2．穿刺部位血肿、导管途经血管损伤造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克， 颈部血肿，气管痉挛移位导致窒息。 3．导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。 4．栓塞正常血管(包括弹簧圈、球囊或其它栓塞剂移入重要的正常血管，或进入危险吻合，造成过 度栓塞或误栓)。 5．血管内操作可以导致途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血块或栓 子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。 6．术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。 7．术中遇到其它难以预料的情况(包括心肌梗塞等等)，造成危险。 8．以上7种情况均可造成神经系统功能障碍(如瘫痪、失语，全盲、偏盲、感觉障碍，眩晕、脑 干功能衰竭)，严重时危及生命，导致死亡。 9．多次治疗不能治愈，术后复发。 10．术中因机器障碍或其他原因(如穿刺、插管困难等)终止治疗。 11．术后近期或远期出现与介入治疗有关的并发症(如毒性反应、缺血、出血、金属自溶等)。 12．术中必须应用的药物、材料及器械可能自费或部分自费。 13．如以上情况发生，患者及家属应按照规定交纳费用。 14．其它 家属意见；以上情况经治医师都已经向我详细交代，我已经仔细阅读，并表示理解，我同意并坚决要求为( )做此项治疗。 家属签字 年 月 日 备注： 经治医师： 年 月 日
MR—303
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
侵入性检查/治疗知情同意书
病案号：
姓 名 临床诊断 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：尿流动力学检查 一、检查/治疗目的： 明确下尿路功能，鉴别下尿路排尿障碍原因 二、检查/治疗的适应症： □ 良性前列腺增生症需要手术者； □ 女性压力性尿失禁需要干预治疗者； □ 怀疑患有神经原性膀胱疾病者； □ 有明显下尿路排尿障碍但原因不明者； □ 其它： 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合， 一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列某些情况： 1．尿频，尿急尿痛等尿路刺激症状； 2. 泌尿系统感染; 3. 检查后暂时排尿困难; 4. 检查失败 5. 其他 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，