知情同意书汇总

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:动静脉内瘘手术 一、检查/治疗目的: 建立永久性血管通路,维持血液透析治疗。 二、检查/治疗的适应症: □ 慢性肾功能衰竭者; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.麻醉意外;2.术后出血、感染;3.血栓形成;4.窃血综合症、肿胀手综合症、假性动脉瘤;5.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

MR—346

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:动脉置管测压术 一、检查/治疗目的: 危重症病人血液动力学监测;连续动态监测动脉血压;抽取动脉血作血气分析。 二、检查/治疗的适应症: □ 各种原因的大出血,循环不稳定者; □ 外科复杂大手术,估计术中出血量大者; □ 心跳呼吸骤停后复苏的病人; □ 急性心肌梗塞,有心源性休克的病人; □ 体外循环心内直视手术的病人; □ 呼吸功能不稳定,需要经常作血气分析者; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.局部出血或形成血肿,血肿感染;2.动脉内血栓形成或血栓栓塞;3.远端肢体缺血坏死;4.血管内感染乃至全身性感染;5.穿刺动脉形成假性动脉瘤;6.动静脉瘘;7.误伤周围组织、血管、神经;8.导管嵌顿、断裂、打折;9.导管脱出或脱开出血;10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

MR—347

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:持续血液滤过治疗 一、检查/治疗目的: 清除体内有毒物质及多余水分,调节电解质平衡。 二、检查/治疗的适应症: □ 急性肾功能衰竭; □ 严重心功能不全,用利尿剂效果不明显; □ 急性电解质紊乱,需要立即纠正; □ 乳酸酸中毒; □ 机体处于严重的炎症反应状态,伴有或不伴有肾功能衰竭; □ 多脏器功能不全,伴有或不伴有肾功能衰竭; □ 慢性肾功能不全或衰竭,不能耐受透析治疗; □ 急性药物中毒; □ 尿少或无尿; □ 高血钾症([k+]>6.5mmol/L并持续升高); □ 尿毒症性脑病、心包炎、心肌病、神经性疾病等 □ 严重高体温; □ 全身严重水肿; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1、深静脉臵管的并发症: ①出血及局部的并发症;②损伤周围的血管神经;③空气栓塞或血栓栓塞;④气胸、血胸;⑤纵膈气肿、血肿;⑥由于血液流速较快而导致患者本身血液动力学的改变;⑦操作未成功;⑧其它。 2、血滤过程的并发症: ①血压下降及尿量减少;②气体及血栓栓塞;③患者对滤器及管路过敏;④低体温;⑤导管相关性感染;⑥其它。 3、其它并发症: ①各种严重心律失常;②心跳呼吸骤停;③肺栓塞;④其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 MR—348 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

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