第四部分
各 种 知 情 同 意 书
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 主要诊断 输血指征 输血前 检 测 输 血 治 疗 知 情 同 意 书
病案号： 性别 年龄 科 别 ALT HbeAg Anti-HCV HbsAg Anti-HBe Anti-HIV Anti-HBs Anti-HBC 梅毒 拟定 异体输血□ 自体输血□ 异体+自体输血□ 输血方式 尊敬的患者： 在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如： 1、发热反应 5、感染巨细胞病毒及EB病毒 2、过敏反应 6、感染疟疾 3、感染病毒性肝炎 7、其它 4、感染艾滋病、梅毒 患者 因 ，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。 □急诊抢救输血前已抽取Hiv、梅毒、乙肝八项、GPT血样。 以上各项内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处臵。 ? 同意输血治疗签字： 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 签字时间： 20 年 月 日 时 ? 不同意输血治疗签字： 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： ? 不同意签字时间： 20 年 月 日 时 医师签字： 签字时间： 20 年 月 日 时
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首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
姓 名 主要诊断 其它诊断 输血治疗同意书
性别 年龄 床号 病案号 科别：
本人因患 疾病，在治疗过程中需要接受输血治疗。 一、经医生告知，所输血液虽经供血机构按照国家规定采用合格试剂进行严格检验，但受目前医学技术水平所限，难以避免因输血引起的各种病毒感染和其他不良反应，对此本人及家属表示理解。鉴于治疗需要，本人（家属）同意接受输血治疗。 二、为了减少和避免输入异体血引起的各种病毒感染和免疫反应，本人（家属）愿意接受自体采血输血及手术中自体血回输方法，并对由于目前医学技术水平所限引起的不良反应表示理解。 三、患者和家属可选择以下血源方式： A. □异体血： ○ 家属亲友互助； ○ 社会（血库）。 B. □自体血： ○ 术前自体采血； ○ 术中失血回收。 C. □异体血+自体血。 （在选中项目左边的□或○上打勾√） 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 医生签字： 年 月 日 备 注 MR—302
北 京 市 卫 生 局
京卫医字[1998]50号
临床医师对在治疗过程中需接受输血治疗的患者或患者家属， 必须先以告知的形式向他们说明输血治疗的必要性及输血后发生难 以避免的各种病毒感染和其他不良反应的可能，征得患者和家属理 解和同意后，医患双方填写“同意书”。“同意书”作为医疗文书与 病历一同保存。对需急诊抢救的患者，亦应在病情允许情况下填写 “同意书”。患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由
家属代签外，均应由本人签字。
一九九八年七月八日
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