表（续）
其他安全注意事项： 工作许可 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作间断时间 工作间断 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作 工作 许可人 负责人 工作开工时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作 工作 许可人 负责人 安全交代 不需变更安全措施下增加的工作内容： 工作 任务 工作负责人签名： 工作签发人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作 工作票签发人签名： 同意变更时间： 年 月 日 时 分 负责 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作 人 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 变更 工作 工作 工作 变更情况 变更时间 签发人 许可人 负责人 工作 月 日 时 分 班人 员 月 日 时 分 月 日 时 分 工作延期 有效期延长到 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票的 终结 版权专有 不得翻印 9
备注（工作转移、安全交代补充签名等）： C.3 厂站第三种工作票格式
（厂站名称） 厂站第三种工作票
盖 章 处 编号：
工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 工作要求的安全措施： 接收 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 安全措施是否满足工作要求：□是 □否 需补充或调整的安全措施： 工作地点 带电的母线、导线： 保留的 带电的隔离开关（刀闸）： 带电部位 其他： 其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 安全交代 工作班人员签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作间断 工作间断时间 工作 工作 许可人 负责人 工作开工时间 工作 工作 许可人 负责人 许可工作 10
版权专有 不得翻印
月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 表（续）
工作 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 负责 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 人 工作 变更 工作 班人 员 变更情况 工作许可人 工作负责人 变更时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 有效期延长到 月 日 时 分。 工作延期 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票 的终结 全部作业于 月 日 时 分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 备注（工作转移、安全交代补充签名等）： C.4 线路第一种工作票格式
（单位名称） 线路第一种工作票
盖 章 处 编号：
工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 是否办理分组工作派工单：□是，共 张； □否 工作班人员（不包括工作负责人）： 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 版权专有 不得翻印 11
工作任务： 停电线路名称： 表（续）
工作地段： 应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（厂站名及双重名称或编号）： 工作要求 的安全措施（必要时可附页绘图说明） 应合的接地刀闸（注明双重名称或编号）或应装的接地线（装设地点）： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 其他安全措施和注意事项： 应装设 的接地线 签发 接收 线路名称及杆号 接地线编号 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 □工作许可人负责的本工作票 “工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。 保留或邻近的带电线路、设备： 工作许可 其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 许可方式： 时间： 年 月 日 时 分 指定 为专责监护人。 专责监护人签名： 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员（分组负责人）签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作间断 工作间断时间 工作 工作 方 许可人 负责人 式 工作开始时间 工作 工作 方 许可人 负责人 式 安全交代 12
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