附 录 C （规范性附录） 工 作 票 格 式
C.1 厂站第一种工作票格式
（厂站名称） 厂站第一种工作票
盖 章 处 编号：
工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号） 断路器（开关）： 应合上的接地刀闸 （双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、应设绝缘挡板： 工作要求的 安全措施 应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 是否需线路对侧接地：□是 □否 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共 张；□否 其他安全措施和注意事项： 隔离开关（刀闸）： 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 版权专有 不得翻印 5
表（续）
签发 接收 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 安全措施是否满足工作要求：□是 □否 需补充或调整的安全措施： 是否需以手触试： □是 □否 以手触试的具体部位： 线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名） 确认线路对侧已按要求执行 工作许可 工作地点 保留的 带电部位 带电的母线、导线： 带电的隔离开关（刀闸）： 其他： 其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 指定 为专责监护人。 专责监护人签名： 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作间断时间 工作间断 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作 工作 许可人 负责人 工作开工时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作 工作 许可人 负责人 安全交代 不需变更安全措施下增加的工作内容： 工作任务 工作变更 工作负责人 工作负责人签名： 工作签发人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票签发人签名： 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 6
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表（续）
变更情况 工作变更 工作班人员 工作 签发人 工作 许可人 工作 负责人 变更时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作延期 有效期延长到 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 终结 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分
临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复等。 许可人措施终结 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 未拉开接地刀闸双重名称或编号： 共 把。 汇报 调度 未拆除接地线装设地点及编号： 共 组。 值班负责人签名： 值班调度员： 时间： 年 月 日 时 分 备注（工作转移、安全交代补充签名等）： 工作票的终结 版权专有 不得翻印 7
C.2 厂站第二种工作票格式
（厂站名称） 厂站第二种工作票
盖 章 处 编号：
工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 相关高压设备状态： 工作条件 相关直流、低压及二次回路状态： 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 工作要求的安全措施 应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共 张； □否 其他安全措施和注意事项： 签发 接收 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 安全措施是否满足工作要求：□是 □否 需补充或调整的安全措施： 工作许可 工作地点 保留的 带电部位 带电的母线、导线： 带电的隔离开关： 其他： 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 8
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