(5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异常。
2．辅助检查分析：
(1)血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石，结合患者疼痛特点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。
(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现；病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断；胆结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。
(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征，血糖、血钙、LDH、肾功能等正常，诊断为急性水肿性胰腺炎，应密切观察病情，复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）急性单纯水肿性胰腺炎 （2）胆囊炎、胆囊结石 （3）高血压2级 中危组 2．诊断依据：
(1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。
(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。
(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。 (4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。 (5)既往有高血压病史，入院时血压160／100mmHg。 3．鉴别诊断：
(1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。
(2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。
(3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。
(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。 治疗
1. 治疗原则：综合治疗。 2. 治疗方法：
（1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。
（2）去除病因及诱因。 （3）对症支持治疗。
（4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 （5）防止感染。
（6）维持水电解质平衡等治疗。
病例十九 肠结核 病史
1．病史摘要：
董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。
患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。
(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。
(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。 体格检查
1．结果：
T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。
发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，
右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析
(1)查体特点：营养较差，低热；腹部可触及包块；肠鸣音活跃。
(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度，还需综合评估包块形成过程，其大小、形状及硬度的变化，伴随症状等：如历时1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性；肿块进行性长大多为恶性；肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。 辅助检查
1．结果：
(1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。 (2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。 (3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。 (4)腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)胸部X线片；未见明显异常。
(6)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。初步印象：结肠及回肠末段改变，多考虑为结核。
(7)肠镜及病理结果：见45厘米处横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过。结论：肠结核可能，病理检查报告：结肠结核。
2．辅助检查分析：
（1）该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等，一旦原发病确诊，可作为估计原发病活动程度的指标之一。
（2）X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义：病变肠段如呈激惹征象，则呈钡影跳跃征；如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱，呈锯齿状；也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。
（3）结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段，可见横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，活检结果具有确诊意义。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：肠结核 2．诊断依据：
(1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。
(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。
(5)结肠镜检对诊断有重要价值，而活检结果具有确诊意义。 3．鉴别诊断：
(1)克罗恩病(Crohn’s disease)：病程较长，有缓解与复发趋势；X线示病变以回肠末段为主，其他肠段可受累，呈节段性分布；瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变，抗结核治疗无效，鉴别困难时需剖腹探查，切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。
(2)小肠恶性淋巴瘤：主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便，肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性，早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益，必要时手术探查获病理确诊。
(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，大便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检查有助鉴别诊断，相应治疗有明显疗效。
(4)右侧结肠癌：发病多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展，一般无结核毒血症状；肠梗阻更为常见，且出现较早；X线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。
(5)其他：还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。 治疗
1. 治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法：
（1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）；
（2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。
病例二十 结核性腹膜炎 病史
1．病史摘要：
马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。
患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。
2．病史分析：
(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，