内科临床典型病例分析

(5)上腹CT(平扫及增强):胰腺体积增大,边缘毛糙,增强后密度尚均匀,余未见明显异常。

2.辅助检查分析:

(1)血象升高、以中性粒细胞为主,血和尿淀粉酶升高,B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石,结合患者疼痛特点和压痛部位,诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高,考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。

(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现;病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断;胆结石客观存在,但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果,不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。

(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征,血糖、血钙、LDH、肾功能等正常,诊断为急性水肿性胰腺炎,应密切观察病情,复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1)急性单纯水肿性胰腺炎 (2)胆囊炎、胆囊结石 (3)高血压2级 中危组 2.诊断依据:

(1)典型腹痛病史,饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重,与体位有关,腰背酸痛,伴恶心呕吐,解痉药不缓解。

(2)体温升高,剑突下及剑脐间有压痛。

(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主,血和尿淀粉酶升高。 (4)腹部B超及CT示急性胰腺炎,胆囊炎、胆囊结石。 (5)既往有高血压病史,入院时血压160/100mmHg。 3.鉴别诊断:

(1)消化性溃疡急性穿孔:常有溃疡病病史,腹痛突然加剧,腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征,肝浊音界消失,X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。

(2)胆石症和急性胆囊炎:上腹痛常放射至右肩部,Murphy征阳性,血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史,但本次发病以中上腹痛为主要症状,伴腰背疼痛,与体位有关,血尿淀粉酶升高,结合B超及CT胰腺形态改变,诊断为急性胰腺炎,胆囊炎、胆结石作为其病因。

(3)急性肠梗阻:腹痛为阵发性而非持续性,腹胀,呕吐,停止排气排便,肠鸣音亢进,有气过水声,可见肠型,腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。

(4)心肌梗死:有冠心病病史,突然发病,有时疼痛可限于上腹部,心电图和心肌酶谱异常,血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。 治疗

1. 治疗原则:综合治疗。 2. 治疗方法:

(1)严密监护:生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。

(2)去除病因及诱因。 (3)对症支持治疗。

(4)减少胰液分泌:禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 (5)防止感染。

(6)维持水电解质平衡等治疗。

病例十九 肠结核 病史

1.病史摘要:

董××,男,30岁。主诉:腹泻、腹痛3年,加重伴发热3月。

患者3年前无明显诱因出现腹泻,大便呈黄色糊样,每日4~6次,间有便秘,呈羊大便状,伴有轻微下腹痛,便后可缓解,在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”,住院两周,口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗,大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻,大便性状同前,每日10余次,腹痛加重,伴有低热,体温波动于“38.5℃”左右,伴盗汗,继续服用上述药物治疗两月无效,为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史,经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”,无肝炎和糖尿病等疾病史,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。

2.病史分析:

(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻,采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。

(2)了解腹泻的伴随症状,对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义:有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者,提示肠结核;腹痛、消瘦明显,并有肛门直肠周围病变,应考虑克罗恩病;病情进展快,有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点;既往有感染史,脓血便,里急后重,易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿;多发于40岁以上,常以血便为突出表现,伴有贫血、进行性消瘦等全身情况,多考虑结肠癌。

(3)病史特点:①青壮年,有肠外结核(肺结核)病史。②腹泻呈黄色糊样便,与便秘交替。③伴有腹痛,且于便后缓解,再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。 体格检查

1.结果:

T 37.8℃,P 76次/分,R18次/分,Bp 135/70mmHg。

发育正常,营养较差,精神欠佳,自动体位,神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染及出血点;浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音;腹平软,无腹壁静脉怒张,无胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,

右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音活跃,无血管杂音。

2.体检分析

(1)查体特点:营养较差,低热;腹部可触及包块;肠鸣音活跃。

(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度,还需综合评估包块形成过程,其大小、形状及硬度的变化,伴随症状等:如历时1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性;肿块进行性长大多为恶性;肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜;肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变;肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。 辅助检查

1.结果:

(1)血、尿常规无异常;血沉:30mm/h;大便常规:黄软便,白细胞0~1/HP。 (2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。 (3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-),血TB-DNA(-)。 (4)腹部B超:肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)胸部X线片;未见明显异常。

(6)全消化道钡餐:上消化道未见异常;回肠末段狭窄、梗阻,回肠扩张滞留,盲肠缩小、狭窄,黏膜紊乱,升、横结肠扩张,结肠袋消失,7小时后有大量钡剂滞留,近脾曲处明显狭窄、梗阻,黏膜破坏。初步印象:结肠及回肠末段改变,多考虑为结核。

(7)肠镜及病理结果:见45厘米处横结肠狭窄,局部呈结节状隆起,黏膜充血、糜烂,肠腔狭窄,内镜不能通过。结论:肠结核可能,病理检查报告:结肠结核。

2.辅助检查分析:

(1)该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等,一旦原发病确诊,可作为估计原发病活动程度的指标之一。

(2)X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义:病变肠段如呈激惹征象,则呈钡影跳跃征;如能充盈,则显示黏膜皱襞粗乱,呈锯齿状;也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。

(3)结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段,可见横结肠狭窄,局部呈结节状隆起,黏膜充血、糜烂,活检结果具有确诊意义。 诊断与鉴别诊断

1.诊断:肠结核 2.诊断依据:

(1)青壮年,有肠外结核(肺结核)病史,伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。

(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。

(5)结肠镜检对诊断有重要价值,而活检结果具有确诊意义。 3.鉴别诊断:

(1)克罗恩病(Crohn’s disease):病程较长,有缓解与复发趋势;X线示病变以回肠末段为主,其他肠段可受累,呈节段性分布;瘘管等并发症比肠结核更为常见,可有肛门直肠周围病变,抗结核治疗无效,鉴别困难时需剖腹探查,切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死,镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。

(2)小肠恶性淋巴瘤:主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便,肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性,早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益,必要时手术探查获病理确诊。

(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿:既往有相应感染史,脓血便常见,大便常规或孵化检查可发现有关病原体,结肠镜检查有助鉴别诊断,相应治疗有明显疗效。

(4)右侧结肠癌:发病多在40岁以上,无肠外结核证据。病程呈进行性发展,一般无结核毒血症状;肠梗阻更为常见,且出现较早;X线检查主要有钡剂充盈缺损,涉及范围较局限,不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。

(5)其他:还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿,梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。 治疗

1. 治疗原则:目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法:

(1)早期病变可逆,强调早期治疗(休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等);

(2)病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例,应手术治疗。

病例二十 结核性腹膜炎 病史

1.病史摘要:

马××,女,26岁。主诉:腹胀1月余,加重2周。

患者一月前无明显诱因出现腹胀,以下腹部明显,伴轻度腹痛不适,自感乏力,以午后明星,伴颜面及手足烧灼感,夜间出汗较多,无四肢关节疼痛及皮疹,无胸闷、心慌及气短;食纳较差,无恶心、呕吐及厌油腻;在当地医院给予口服中药治疗一周,症状无明显改善,且间断出现发热,体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间,多发生在午后,无寒战及高热,也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重,B超检查提示腹腔包裹性积液,肝、胆、脾、胰正常。自发病以来,精神欠佳,睡眠可,大小便正常,体重减轻约3kg。既往体健。

2.病史分析:

(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗,有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因:逐渐加重的腹胀,应考虑有肝硬化失代偿期可能;年轻女性,

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