《刘志杰经方医案》-心悸案23
心悸案
常某，女，26岁。 初诊日期：2010.4.22 主诉：心悸气短20余天。
刻诊：阵发性心悸气短，眩晕，胸闷，呃逆，肌肉瞤动，畏寒脚凉，腰腹凉，尿黄，便秘，舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦。这个简单，分析吧。
郭红兰：太阴病，苓桂术甘汤。 俞坤琴：太阴寒阴
王荣生：饮，滞 太阴阳明 真武汤 谢国贤：太阴阳明
高海荣：苓桂术甘汤+肾着汤+真武汤
俞坤琴：太阴寒阴上逆兼阳明中焦水热互结，苓桂术甘+？ 吴海棠：太阴少阴 苓桂术甘汤，真武汤
杜圣昌：少阴太阴阳明属厥阴 大黄附子汤+真武汤+苓桂术甘汤 景方建：太阴饮滞，苓桂术甘+桔枳姜汤 朴玲玲：太阴阳明 肾着汤+真武汤 淮国栋：太阴阳明属厥阴
李锋：太阴阳明 苓桂术甘汤+真武汤 王阳辉：少阴太阴 苓桂术甘汤+真武汤 王芳平：真武汤加旋复代赭汤 禤宝子：苓桂术甘+小柴胡汤+肾着汤
都还算是比较接近。应该是：苓桂术甘汤+真武汤+肾着汤。凡是见到眩晕、心悸、胸闷的，都要首先考虑苓桂术甘汤和真武汤。苓桂术甘汤证，临床是太多了。要是寒饮盛而有少阴虚寒的，就要考虑真武汤。这个病人，去医院检查，说是阵发性心动过速。她一上楼，或者躺着突然起来，或者稍微剧烈活动，就会心悸气短的要命，伴随着头晕。从脉象上看，脉弦，这是寒饮脉，双弦为寒，寒必
有饮。舌象上，舌淡胖，苔白腻，也支持水饮。我就问她，浑身肌肉跳动吗，她说是确实比较严重。好了，第一印象，是个真武汤证。继续问她，怕冷吗？脚凉吗？她说，“畏寒脚凉，腰腹凉”。少阴的寒象，也出来了。更加证实，符合真武汤证了。
1、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛,自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或呕者，真武汤主之。
2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。病人呃逆，没有其它痞证症状伴随，可以认定为水饮上逆，属于真武汤的“或呕”的病机。那么，眩晕，胸闷，呃逆，这组症状，又很符合苓桂术甘汤证。
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满.气上冲胸，起则头晕，脉沉紧，发汗则动经，身为振振揺者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
2、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 3、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。
呃逆，是不是又是“气上冲胸”的一种情况呢？大家临床的思路要放开，要辨病机。呃逆，与“呕”、“气上冲胸”，是一类病机。腰腹发凉，脚凉，这又是符合肾着汤的病机。“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。 甘草干姜茯苓白术汤方
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
病人的右脉寸沉弦，关尺浮弦，关尺浮弦，代表中下焦有风湿之邪。实际上，病人也说，右侧腰腿有时冷痛。最后一个症状，“尿黄，便秘”，这是还夹有下焦阳明实热。那么，她有了少阴、太阴、阳明症状，我们可以定性为属厥阴病了。阳明的问题如何解决？攻下吗？不行，人家以虚寒水饮为主，阳明症候也不重，无所苦啊，还是以温化为主，何况，真武汤中的芍药，可以对治这个问题。芍药不但止腹痛，也能去阳明不严重的里实。既然这样，我们就用真武汤合苓桂术甘
汤，二者合方，还内含肾着汤方义。 处方如下：
茯苓40 白芍30 干姜40 白术20 附子10 桂枝40 炙甘草20 四付水煎服。
我们把真武汤的生姜，换成了干姜，重在温里。桂枝也加了量，重在养胃气而降逆。病人二诊的时候，病已经好了70%，效不更方，再服四付而痊愈。八付药解决了。经方，我这些年体验，方证对应的越准确，疗效越高。不要觉得就那么几味药，对证了，疗效不可思议。经方，看着好像量大惊人，实际上，一付药分三服，每服的量，是三分之一，根本就量不大。更何况，我们折合的还是一两=10克，比原方的量少了许多。
俞坤琴：老师，我实在把握不好真武汤的应用指标，刚才，看到小便黄，不敢用了。真武汤，问题在于芍药的运用上。要是一派虚寒，无腹痛而便溏，就减去芍药。如果虚寒夹有腹痛，就用原方，芍药可以止腹痛。虚寒问题有姜附对治，彼此还可以寒热反佐。如果一派虚寒，夹有中下焦阳明热，更要用到芍药。有时根据阳明里实的程度，甚至要加大芍药的用量。这回明白了吧？
《刘志杰经方医案》-心悸抑郁案22
车某，女，33岁。 初诊日期：2010.4.22. 主诉：胸闷心悸半年。
刻诊：胸闷心悸，忧郁，失眠，肩背痛，气短，呃逆，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热，尿频，便干，舌质红苔黄。双手脉沉细数。
复杂点吧？实际不复杂，你们分析一下。 禤宝子：属厥阴病，小柴胡汤+真武汤。 李锋：少阳 少阴
慈济堂：少阳少阴太阴，小柴胡汤、白术附子汤、苓桂术甘汤。 俞坤琴：少阴少阳阳明合病 小柴胡汤+栀子豉汤+真武汤。 高海荣：柴胡加龙骨牡蛎汤+苓桂术甘汤+真武汤
吴海棠：少阳阳明，小柴胡汤+栀子豉汤
袁超明：厥阴中风，少阴太阴合病属厥阴，柴胡桂枝干姜汤，苓桂术甘汤，真武汤。
淮国栋：少阳阳明太阴，小柴胡+旋复代赭+苓桂术甘 景方建：少阴少阳病。小柴胡+真武汤。 梁晓光：小柴胡汤、真武汤、当归四逆汤 王芳平：柴胡桂枝干姜汤加真武汤术附汤
李卫东：少阳少阴太阴，小柴胡汤，苓桂术甘汤，真武汤。 王荣生：饮 少阳太阴 柴胡桂枝干姜汤+苓桂术甘汤+附子汤
呵呵，说的都还接近。首先，病人少阳的小柴胡汤证很明显，如：“胸闷、气短、时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热”。我们再来看看她是否存在寒饮证。“头晕，胸闷心悸，不欲饮食，肩背痛，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，尿频”。舌象和脉象，看似没有寒饮。但是，从“肩背痛、腰痛身麻，手足凉，尿频”上看，这是属于寒湿证。所谓风湿相博，周身痛。不欲饮食，一个是从少阳主症上论的，还有一个，“中寒者不能食”，这也是太阴症候。从心情上讲，少阳有抑郁表现，太阴和厥阴呢，更是多抑郁。“头晕，胸闷心悸”，少阳可以有，太阴水饮上逆，更是可以有。“肌肉瞤动”，第一印象辨证，就要考虑水饮，就要考虑苓桂术甘汤和真武汤。那么，病人没有畏寒怕冷，只是手足凉，还伴有热象，真武汤中的附子，就要斟酌了。
那么，“胸闷，忧郁，心烦，失眠，呃逆，口苦咽干，便干，舌质红苔黄”，这个，即是烦证，又有痞证表现。阳明里热表现的明显些。半夏泻心汤，可不可以解烦？也可以的。我们以前讲，栀子豉汤证，重了，水热互结了，就会出现痞证。半夏泻心汤中的黄芩、黄连等，也都能去烦。半夏也能去胸闷烦满的。身麻而肌肉瞤动，要考虑是风湿寒饮，津亏不足造成的。这样一看，病人寒热错杂，肯定是属厥阴病无疑了。那么，我们就选了小柴胡汤、苓桂术甘汤、半夏泻心汤。这三个汤合起来，又暗含了肾着汤。腰痛尿频，也有对治了。 处方如下：
人参30 柴胡80 黄芩30 半夏60 茯苓40 桂枝40 白术40 干姜40 黄连10 炙甘草30 生姜30 大枣12个 四付水煎服。