主要学习及社会经历 何年月 至何年月 在何地、何学校、何单位任职（或学习） 证明人
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本 人 总 结 （包括政治思想表现、教育教学教研等工作的能力及履行职责的情况、成绩） （签名） 年 月 日 （本栏不够时可另加附页）
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近五年完成教育教学工作情况 何年何月至 何年何月 担任何年级班主任 任何教 研职务 讲授何年级 何学科课程及其它教学任务 学 任教班 成绩及 时 级数及 效果 数 学生数 教育教学方面的专长和突出贡献
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教（科）研成果 （有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其它成果） 年 月 成果名称 何处发表或在何处交流 本人承担部分 主讲公开课、观摩课、研究课情况 开课日期 课程内容 （年级、科目） 教学研 究目的 开课范围（市、县、成绩及效校） 果 听课人数 — 20 —