病例分析二十五
病例摘要
男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健:无心肺疾疾患。 查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。 诊断
1.心包堵塞(血心包)
2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 诊断依据
BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快) 。 进一步检查
1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。 2.超声心动图。 3.胸大片正侧位。
4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)。 鉴别诊断
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变。
2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。 3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡。
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊。 治疗原则
1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2。 2.心包穿刺,心包引流。
3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)。 4.抗生素防治感染。
病例分析二十六
病例摘要
男性,35岁,主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1小时入院。患者淋雨后出现寒战,高热,体温最高达410C,伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力,周身酸痛,食欲不振。
体格检查:T400C,P115次/分,R34次/分,BPl5/10kPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,鼻翼扇动,口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率120次/分,心律整齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音,较柔和。
辅助检查:X线:肺部有大片密度增高阴影。 诊断
肺炎球菌肺炎 诊断依据
1.有受凉上呼吸道感染的症状; 2.典型的症状——高热寒战;
3.典型的体征:呼吸急迫,鼻翼扇动,口唇发绀、右上肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音及湿罗音; 4.伴有消化道症状:食欲减退; 5.X线特点。 下一步需做的检查 血常规、痰细菌学检查。 主要鉴别诊断
肺结核;其它病原体引起的肺炎;急性肺脓肿;肺癌;肺血栓栓塞症;非感染性肺部浸润。 治疗措施
抗菌、支持治疗、处理并发症。
病例分析二十七
病例摘要
女性,70岁,主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛,右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热,体温39.5℃,伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多,呈黄脓痰有臭味。
体格检查:T390C,P105次/分,R28次/分,BPl4/10kPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,左上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率105次/分,心律整齐,未闻及杂音。
辅助检查:血常规WBC22×109/L,中性粒细胞92%。X线胸片:左上肺大片浓密阴影,内有3×3cm空洞及液平。 诊断 肺脓肿 诊断依据
1.突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
2.左上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。 3.X线胸片左上肺大片浓密阴影,内有空洞及液平。 4.感染血象。 下一步需做的检查
痰细菌学检查,纤维支气管镜检查。 鉴别诊断
细菌性肺炎;空洞型肺结核继发感染;支气管肺癌;肺囊肿继发感染。 治疗措施
抗菌药物治疗、脓液引流。
病例分析二十八
病例摘要
男性,52岁,主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10余年,加重1周入院。患者10余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰,有时咯整口鲜血,经治疗后可以好转。1周前上述症状再次出现。
体格检查:T 36.3C,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清,双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率86次/分,律齐,无杂音。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:X线胸片:双下肺可见卷发样阴影。 诊断 支气管扩张 诊断依据
1.反复咯脓痰、咯血史。 2.双肺可闻及局限性粗湿啰音。 3.X线胸片双下肺可见卷发样阴影。 下一步需做的检查 支气管造影和肺部CT。 鉴别诊断
慢性支气管炎;肺脓肿;肺结核;先天性肺囊肿;支气管肺癌。 治疗措施
保持呼吸道通畅:控制感染;手术治疗;咯血处理。
病例分析二十九
病例摘要
男性,67岁,主因咳嗽,咳痰10年,伴活动后气短3年,加重1周入院。患者10年前每于受凉后出现咳嗽,咳痰。3年前出现活动后气短,逐渐加重。1周前受凉后出现上述症状加重。吸咽30余年。 体格检查:T 36.0C,P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清,桶状胸,双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。心率90次/分,律齐,无杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:X线胸片:肺纹理增粗、紊乱。 诊断
慢性阻塞性肺疾病 诊断依据
1.咳嗽,咳痰10年,伴活动后气短3年。 2.吸咽30余年。
3.双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。 4.X线胸片:肺纹理增粗、紊乱。 下一步需做的检查
肺功能检测和痰细菌学检查。 鉴别诊断
支气管哮喘;肺结核;支气管肺癌;支气管扩张。 治疗措施
支气管扩张药物 ;控制感染;氧疗;糖皮质激素。
病例分析三十
病例摘要
女性,20岁。主因喘息、呼吸困难发作10小时入院。患者10小时前无明显诱因出现喘息,呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。
体格检查:T 37.0C,P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清,精神差,发绀,双肺满布哮鸣音,心率120次/分,律齐,无异常心音、杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。
辅助检查:血液常规检查:嗜酸粒细胞增高。血气分析结果:pH7.48,PaCO230mmHg,PaO280mmHg,HCO3-27.6mmol/L,BE3.5mmol/L。 诊断
支气管哮喘急性发作 诊断依据
1.青年女性。
2.喘息、呼吸困难反复发作。 3.查体:发绀,双肺满布哮鸣音。
4.无异常心音、杂音、肝脾不大,双下肢无水肿。
5.血气分析结果提示呼吸性碱中毒,血液常规检查:嗜酸粒细胞增高。 下一步需做的检查 支气管激发或舒张试验。 鉴别诊断
心源性哮喘,风湿性心脏病,喘息型慢性支气管炎,支气管肺癌,变态反应性肺浸润。 治疗措施
脱离变应原,支气管舒张药物,糖皮质激素,支持治疗。
病例分析三十一
病例摘要
男,70岁,以加重5天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰,晨起明显,6年前出现气短,2年前感心悸,间断下肢浮肿,5天前加重,并发热。有吸烟史30年,每日30支。
体格检查:T38.5oC,P120次/分,R28次/分,Bp14.6/9Kp,口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语顫减弱,叩呈过清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音,心率120次/分,心界向左扩大,心音遥远, P2亢进,肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。
辅助检查:胸片:右下肺动脉横径:20mm,肺动脉段:6mm,肺动脉圆锥高度:10mm,右心室扩大。心电图:①肺性P波。②电轴+110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。 诊断
慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 慢性肺源性心脏病 诊断依据
1.咳痰30年,气短6年,下肢浮肿2年。
2.口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语顫减弱,叩呈过清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音,心界向左扩大,心音遥远, P2亢进,肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。
3.心电图:肺性P波、电轴+110o、RV1+SV5=1.23mv、重度顺钟向转。
4.胸片:右下肺动脉横径:20mm,肺动脉段:6mm,肺动脉圆锥高度:10mm,右心室扩大。 下一步需做的检查
血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。 鉴别诊断
冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。 治疗措施
氧疗,抗感染,止咳,祛痰,解痉,必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管,纠正酸碱平衡紊乱等并发症。