脊髓损伤并发症
中国康复研究中心北京博爱医院 唐和虎
脊髓损伤是严重致残性损伤，并发症多，脊髓损伤后因呼吸道疾病而死亡的占据首位，已超过泌尿系统问题而成为引起脊髓损伤患者特别是四肢瘫患者死亡最常见的原因。
一、呼吸衰竭与呼吸道感染 （一）机理
1. 颈椎损伤，肋间肌瘫痪，膈肌功能受损，呼吸肌力量弱。 2. 久卧形成坠积性肺炎。
3. 交感神经受损，副交感神经兴奋性增加，分泌物增加。 （二） 呼吸功能评价
第一个是全面的病史了解。第二个是全面查体，特别注意呼吸系统检查，包括： 1. 有无胸部复合伤，如肋骨骨折、血气胸等。
2. 是否使用辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌、胸小肌等）进行呼吸。 3. 辅助呼吸肌在内的呼吸肌强度的客观测定。 4. 呼吸类型，比如胸式呼吸。 5. 咳嗽力量
5. 胸壁运动，是正常的胸壁运动还是反常呼吸的运动。 （三） 检查
包括 常规化验检查，如胸部 X 线检查、肺功能检查。肺功能的检查在脊髓损伤中占的比重较大，包括肺活量、潮气量、残气量、最大通气量、一秒量。
（四） 气管切开指征
1. 出现呼吸衰竭，呼吸次数 >32 次 / 分，动脉血氧分压（ P Ao2 ） <60mmHg ，（ P Aco2 ） > 50mmHg 。 2. 痰液较多不易咳出，气管切开利于吸痰。 3. 已有窒息者。
（五） 脊髓损伤呼吸管理
进入脊髓恢复期后，有 C3 以上脊髓损伤患者继续用呼吸机维持。而 C4-T6 脊髓损伤患者，因为大部分呼吸肌麻痹，同时腹肌完全麻痹，导致咳嗽排痰无力，易于出现气道内分泌物堵塞，继发肺部感染。 T6 以下脊髓损伤患者，损伤平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，发生呼吸道并发症的机会减少。 T6 以上的高位胸段和颈段脊髓损伤患者，应把预防性的呼吸功能训练当作患者的终生大事来对待。基本目标是维持气道清洁、通畅，满足日常生活中对呼吸功能的需要。具体措施有：
1. 体位引流
通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来，靠病人的体位的改变来进行。 2. 胸部物理治疗
通过手法振动和叩击患者胸背部，通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内，然后被咳出体外。
3. 呼吸锻炼
呼吸锻炼应从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。给患者上腹部增加一定的重量，让患者进行吸气和呼气的训练。
4. 助咳技术
是清洁气道、促进胸廓运动的有效方法。助咳的常用手法是：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作，在患者主动咳嗽的时候，对患者腹部加压，协助病人排出痰液。
5. 胸廓运动
通过物理治疗和作业治疗帮助胸廓进行运动，有呼吸功能的锻炼，间接增压的通气、助咳，关节技术的运用都可以改善胸部的运动幅度。
6. 保持正确姿势
有助于呼吸，利于胸廓运动和增加肺活量。 7. 膈肌起搏治疗
对于膈肌麻痹的患者，可在皮下埋置电极以刺激膈神经，使膈肌恢复收缩功能，达到改善通气的目的。 8. 积极控制肺部感染
对出现肺不张、肺炎的患者，要及时使用足量而有效的抗菌素。
（六）依赖机械通气患者的治疗 1. 病人的选择
高位颈髓损伤（ C1-C3 ）伴膈肌麻痹的病人需立即进行复苏和终身的通气支持，下列情况也需考虑使用机械通气：
（ 1 ）颈髓下段受损水肿加重而引起呼吸情况恶化者；
（ 2 ）有单侧膈肌麻痹当需要呼吸加快而可能导致膈肌极度疲劳者；
（ 3 ）老年四肢瘫患者且伴有呼吸系统病史如支气管哮喘或慢性阻塞性肺病患者。 2. 呼吸机类型的选择
最常用的呼吸机分为压力控制型和容量控制型。压力控制型呼吸机是设定一定的压力，让病人进行通气。而容量是设定每次通气的容量来达到病人通气的目的。脊髓损伤的病人常常使用容量控制型。
3. 人工气道的选择
人工气道可以有三种选择：经鼻、口和气管切开。 口、鼻气管插管用于紧急处理或短期插管，一般在 1 周内运用。当病人需要持久的机械通气时需行气管切开。
4. 早期处理
（ 1 ）需要 建立一个基本的语言和非语言的交流方式。因为病人做了气管切开，无法进行气管交流。 （ 2 ）体位引流，跟前面相似。
（ 3 ）抗菌素以预防或控制患者肺部感染。 （ 4 ）随时注意观察和调节呼吸机的有关参数。
（ 5 ）机械通气的并发症：如人工气道堵塞、脱落而致窒息；通气不足所致的呼吸性酸中毒或其他的呼吸性中毒等等。
5. 呼吸机的撤离过程
约有十分之一患者需终身使用呼吸机， 90% 的患者随着呼吸肌力量逐渐增强，当肺活量达到 800ml ，气道内无炎性分泌物，没有水电解质失衡或其它未得到控制的肺部或内科并发症时可以开始撤离呼吸机。撤机过程中最常用的两种通气支持方式是：同步间歇指令通气和压力支持通气。撤离呼吸机的过程应稳妥进行
二、 压疮
压疮是脊髓损伤的主要并发症，具有易发性、难治性等特点。压疮是患者长期住院治疗的原因， 7 ～ 8 ％的脊髓损伤患者死于合并感染。据统计，约 60% 的完全性颈髓损伤患者，约 40 ％不完全颈髓损伤患者发生压疮，其中约一半为多发性压疮 。压疮 常发生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟。
（一）原因
局部压迫及持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。 1. 内在因素
（ 1 ）体形：过瘦、过胖都易发生；
（ 2 ）贫血：血色素低于 100g ／ L 时，压疮容易发生，发生了以后也不容易愈合； （ 3 ）行动能力：行动能力是防止持续压迫的条件；
（ 4 ）营养状态：营养不良造成皮肤对压力损伤的耐力下降，低蛋白血症与压疮明显相关； （ 5 ）神经系统功能：神经性血管运动功能失调容易发生压疮；
（ 6 ）感染：增加代谢率和氧耗，进一步减少皮肤对缺氧的耐受力，感染造成营养失调，局部感染也可直接造成组织损伤。
2. 外在因素
由皮肤卫生条件、按摩、翻身以及床垫及坐垫的不良使用。 （二）分型 1. 溃疡型
压疮首先累及皮肤表层，逐步向深层发展，最后形成溃疡。溃疡型压疮多见。 2. 滑囊炎型
主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部充血肿胀，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显溃破，到晚期才皮肤溃破，形成窦道。
（三）分级 1. 溃疡型
Ⅰ度：压疮局限于表皮及真皮层。 Ⅱ 度：压疮深达皮下脂肪层。 Ⅲ 度：压疮深达肌层。 Ⅳ 度：压疮累及或通过窦道达到骨或关节。
2. 滑囊炎型