国家农民合作社示范社申报书
（格 式）
申报合作社（盖章）：
申 报 省 份：
填报日期：
2016年
月 日
一、部门推荐审核意见 本单位会同同级农业、渔业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并对其内容的县级农真实性负责，并经征求发改、财政、税务、工商、银行业监业 管等单位意见，特此推荐。 行政 主管部 门 盖 章 年 月 日 地（市）级农业行政主管部门 盖 章 年 月 日 本单位经征求同级农业、发改、财政、税务、海洋渔业、工商、水利、林业、银行业监管、供销社、农信省级农社等单位意见，并经专家评审、媒体公示无异议，特此业行政推荐。 主管部门 盖 章 年 月 日 经复核，同意报送。 二、农民合作社情况表
格式见附件5-1，填表说明见附件5-2。 三、农民合作社其他申报材料
1、农民专业合作社法人营业执照复印件； 2、组织机构代码证复印件； 3、税务登记证复印件； 4、银行开户许可证复印件； 5、产品注册商标证书复印件； 6、质量标准认证证书复印件；
7、2015年资产负债表、盈余及盈余分配表、成员权益变动表；
8、合作社所在地县乡的农村经营管理部门或林业、供销、渔业、农垦单位出具的合作社在当地影响大、示范带动作用强，没有发展生产（质量）安全事故、环境污染、损害成员利益等不良社会影响的证明；
9、本社2015年经营情况报告（1500字以内）。
凡是复印、复制的材料均需加盖农民专业合作社公章，以确认复印件、复制件与原件一致。 四、农民用水合作组织情况表 格式见附件5-3。
五、农民用水合作组织其他申报材料 1、农民用水合作组织注册登记资料复印件；
2、农民用水合作组织2015年工作总结，包括制度建设，在民主议事、工程建设与管护、用水管理、水费计收等方面采取的措施和取得的成效（1500字以内）；
3、政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。
附件5-1：
表1 基本情况表 1 2 理事长情况 注册登记农民合作社名称 姓名 程度 兼职 总数 员数 文化社会地址 邮编 电话（传真） 时间 3 4 5 6 7 实有成员情况 成员出资实有成员其中：农民成信用总额（万等级 元） 8 9
表2 资产负债及收益情况表
10 期末贷款余额（万元） 11 盈余返还总额（万元） 可分配盈余按成员与本社交易量20142014年 2015年 年 年 2015（额）返还比例 2014年 2015年 年 年 201420152014年 2015年 2014年 2015年 12 13 固定资产净值（万元） 14 年经营收入（万元） 15 获得财政扶持资金总额（万元） 16 成员社内年均所得收入（元）
表3 主要生产经营服务情况表（一） 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 农作农作物主要生产种植面经营项目 积（