6.什么是社区获得性肺炎？
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括由于其他原因入院但具有社区病原体潜伏、并在入院后短期（<48h）内发病的肺炎。 7.应如何把握社区获得性感染的诊断思维方法？
1.临床诊断 1）在社区环境中新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2）多有不同程度发热，可能为部分患者首发症状。3）查体有肺实质和肺部听诊闻及湿性罗音。4）WBC>10*10^9/L或<4*10^9/L，伴或不伴细胞核左移。5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或肺间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项任何1项加第5项，并能除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等肺部疾病。 8.如何把握社区获得性肺炎抗菌素的选择？
9.脓毒症的特点是什么？
1.全身炎症反应2.严重感染3.血培养有或无阳性结果4.可出现在各种临床危重症疾病的过程中5.一旦发生有特别的病理生理过程和发展规律，与引发脓毒症的原发疾病无关6.炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍，最终导致MODS。
10.脓毒性休克如何诊断？
又称感染性休克，是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正的低血压，即收缩压<90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注。 11.什么是脓毒症体液复苏的早期目标治疗？
目的是恢复有效循环血量，增加心排血量和组织氧供。目标是在最初6小时内达到：1)CVP达到8～12mmHg;2)平均动脉压≥65mmHg；3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；4）中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%。
十三、休克
1.休克如何进行分类和分期，其基本的临床表现是什么？
休克分类:主要分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克五大类。
休克的一般临床表现有:意思障碍,脉搏>100次/分获不能触及,末梢循环灌注不足,如四肢湿冷,尿量减少,皮肤花斑,血压下降,收缩压<90mmHg,脉压<30mmHg等。另外各类休克可有其不同的诱因及特征性变现:
1.其中失血性休克、创伤性休克归类于低血容量性休克,主要由大量失水、失血、严重灼伤或创伤等明显诱因,面色苍白、口渴等表现明显;
2.心源性休克可有较典型的心脏表现血压下降,原有高血压者可降至正常,但心功能指标可表现为CI<2.2L(m2·min)、PAWP>18mmHg,另有胸痛、呼吸困难、肝颈返流征、心音遥远、奇脉等;
3.感染性休克全身表现重,有感染病史,根据感染病原体不同可分为暖休克和冷休克,分别由G+球菌和G-杆菌感染多见,其表现各异,冷休克往往表现淡漠、嗜睡、躁动、皮肤苍白、花斑、脉搏细数等,休克表现明显,容易辨认,暖休克则相反,故常常不易早期发现;4.过敏性休克:多有过敏原,如药物、食物等,迅速发病,常在15分钟内有严重反映,也可更短或迟发,有休克的一般表现外,可全身不适, 重者甚至有喉头梗阻、濒死感等;5.神经源性休克:其表现类似于低血容量性休克,因剧烈创伤剧痛引起循环系统的相应改变,可有低血压和心动过缓,部分可有心动过速,心律失常等。
休克临床分期:1.休克代偿期:多表现为紧张、烦躁、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度等。血压下降不明显,脉压缩小,尿量可正常或减少;2。休克抑制期:出现神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至昏迷,口唇发干、冷汗、脉搏细数、血压下降、脉压更小,严重者皮肤花瓣、脉搏不清、血压测不出、无尿、代酸等,甚至可能出现DIC、ARDS等严重并发症。
2.休克的临床诊断标准是什么？确诊的休克按何种流程救治？
诊断标准为：①有诱发休克的病因。②意识障碍。③脉细数，大于100次/分或不能触知。④末梢循环灌注不足：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间＞2秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等；尿量＜0.5ml/(Kg·h)或无闭。⑤收缩压＜90mmHg.⑥脉压＜30mmHg。⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。
凡符合上述第①②③④项中的两项和第⑤⑥⑦项中的一项者，可诊断为休克。
救治流程:1.检查评估、判断病情,判断是否CPR;2.明确诊断,对症处理,注意生命体征监测;3.去除诱因、病因;4.恢复有效循环血量;5.纠正微循环障碍;6.增进心脏功能;7.恢复正常代谢;8.防治并发症和MODS。 3.试述低血容量休克是的急救处理？
1.紧急处理:心跳、呼吸骤停者立即进行CPR;病情危急边救治、边检查、边诊断;先救治后诊断进行抗休克治疗。尽快控制活动性大出血—建立静脉通道、吸氧、机械通气—测尿量、完善临床检查、进行病情评估—监测生命体征、配血—按胸、腹、头、四肢顺序外科处理,急诊手术,上述步骤可同时有序进行。同时采取相应措施:立即开通2条以上静脉通道补液和使用血管活性药物;予吸氧,监测氧饱和度,必要时机械通气;监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压等生命体征;诱因或明显病因处理;询问病史及相关情况,记录时间;留置导尿,定时记观尿量;进行相关检查;全身按CRASH PLAN检查,明确伤情,必要时选择合适手术处理。
2.补充血容量:按先快后慢,补液量常规失血量的2-4倍,晶胶比3:1,当血细胞比容<0.25或血红蛋白<60g/L时应予补充红细胞。密切监测生命体征,酌情调整补液量。
十四、多器官功能障碍综合征
1.MODS的定义、特点及处理原则是什么？
多器官功能障碍综合征（MODS）是在多种急性致病因素所致机体原发病基础上,相继引发2个或2个以上的器官或系统同时或序贯出现的可逆性功能障碍。
MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点:1.发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态;2.衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官;3.从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日;4.器官功能障碍的发生呈序贯特点;5.病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致;6.病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高;7.单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的;8.发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性;9.休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因。
处理原则:1.控制原发病,去除诱因;2.合理使用抗生素3.加强器官功能支持和保护;4.改善代谢,纠正组织缺氧;5.重视营养和代谢支持;6.免疫和炎症反应调节治疗;7.中医药治疗。
2.全身炎症反应综合征得诊断标准与治疗原则是什么？
在原发病的基础上引发全身炎症反应,凡符合下列2项或2项以上表现者即可诊断为SIRS：① 体温 ＞38℃，或＜36℃；② 心率＞90次／min；③ 呼吸＞20／min，或二氧化碳分压PaCO2 ＜32mmHg；④ 白细胞总数 ＞12×109/L,或＜4×109/L,或未成熟粒细胞＞0.10。
治疗原则:去除诱因,治疗原发病,拮抗炎症介质及等症支持治疗。
十五、水、电解质与酸碱平衡紊乱
1.等渗性、低渗性和高渗性脱水的常见原因有哪些？其诊断和治疗原则有哪些？ 等渗性脱水:A.常见原因:1.消化液的急性丧失,如肠外瘘、大量呕吐等;2.体液丧失在感染区或软组织内,如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等;B.诊断:根据病史及临床表现常可诊断,实验室检查多有血液浓缩现象,血清钠仍在正常范围,氯离子等一般无明显降低。C.治疗原则:消除病因,静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水,纠正缺水后,需预防低钾血症。
低渗性脱水:A.常见原因:1.胃肠道消化液持续丧失,如反复呕吐、持续胃肠减压或慢性肠梗阻等;2.大创面的慢性渗液;3、应用排钠利尿剂;4.等渗性缺水治疗师补充水分过多。B.诊断:根据病史及临床表现常可初步诊断,实验室检查尿比重常在1.010以下,尿钠、氯明显减少,同时血清钠<135mmol/L,红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容及尿素氮均升高。C.治疗原则:积极处理致病原因,静脉输注含盐溶液或高深盐水,先快后慢,分成完成。
高渗性脱水:A.常见原因:1.摄入水分不够;2.水分丧失过多,如大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大量尿液排出等。B.诊断:根据病史及临床表现常可助诊,实验
室检查尿比重高,同时血清钠>150mmol/L,红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度升高。C.治疗原则:处理原因,静脉输注5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液,补充生理需要量。
2.低钾血症发生的常见原因有哪些？补钾时应注意什么？
常见原因:1.钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食;2.钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等;3.钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内;4.临床上缺镁常伴同缺钾。
补钾原则:a.见尿补钾;b.轻度低钾尽量采用口服途径;c.外周静脉补氯化钾<0.3%;d.严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾;e.补钾速度：氯化钾 ＜40mmol/h;f.补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾。
3.高钾血症发生的常见原因有哪些？急性高钾血症的救治原则有哪些？ 常见原则:少尿状态(如急性肾衰竭)、大面积挤压伤、灼伤等。
救治原则:a.轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L):减少摄入、停用有保钾作用药物、增加钾排泄。B.严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）:按下速几项措施依次进行:胰岛素+50% 葡萄糖滴注;10% 葡萄糖酸钙静推;吸入大剂量β2 受体激动剂;静脉用碳酸氢钠，30 分钟内起效;在急性或慢性肾衰, 尤其有高分解代谢或组织损伤时, 血钾＞5.0mmol/L 即应开始排钾治疗,应考虑采取血液净化治疗。 4.代谢性酸中毒发生的常见原因有哪些？治疗原则有哪些？
代谢性酸中毒常见病因:1.代谢性产酸太多：如缺血、缺氧(乳酸性酸中毒);2.急性肾功能衰竭;3.高氯性酸中毒;4.机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘等。 治疗原则:治疗原发病;补充HCO3- 。
十六、心肺脑复苏
1.心脏骤停与心脏性猝死含义有何不同？
心脏骤停:是指各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）,其次为心室静止或无脉电活动。
心脏性猝死：指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因。
2.成人心肺复苏的操作标准和顺序是什么？
第一步、评估意识：轻拍患者双肩、在双耳边呼唤（禁止摇动患者头部，防止损伤颈椎）。如果清醒（对呼唤有反应、 对痛刺激有反应），要继续观察，如果没有反应则为昏迷，进行下一个流程。第二步、求救：高声呼救：“快来人啊，有人晕倒了。”接着联系打120求救，立即进行心肺复苏术。注意：保持冷静，待120调度人员询问清楚再挂电话。第三步、检查及畅通呼吸道：取出口内异物，清除分泌物。用一手推前额使头部尽量后仰，同时另一手将下颏向上方抬起。注