参考答案：10分 一、 诊断 2分
风湿热1分
合并风湿性关节炎 0.5分 合并风湿性心脏炎 0.5分
二、 诊断依据 2分
风湿热：1分（年龄性别0.25分；症状0.25分；体征0.25；辅助检查0.25分）
此患儿为年长女童，临床有发热，游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节，查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音，1月前患有化脓性扁桃腺炎，化验血查规白细胞明显增高，以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。故风湿热不可除外，可进一步查ASO、ESR、CRP以协诊。
合并风湿性关节炎：游走性多关节炎 ，膝、踝、肘等大关节，有红肿热痛。0.5分
合并风湿性心脏炎：听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭
不全。 0.5分
三、 鉴别诊断2分
1．幼年类风湿性关节炎：①不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称；②侵犯小关节较多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；③很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。0.5分
2．感染性心脏疾病鉴别：感染性心内膜炎、病毒性心肌炎 0.5分
3．系统性红斑狼疮：可有发热，关节疼痛，但有蝶型红斑，日光性皮炎，口腔溃疡，有多脏器损害的表现，自身抗体可协诊。0.5分
4．链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）：是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。0.5分 四、辅助检查 2分
1．急性炎症相关检查：血沉 、C反应蛋白、α2-球蛋白↑、粘蛋白↑（0.25分）
2． 胸片：0.25分 3．心电图0.25分
4．链球菌感染的证据：0.75分（0.25分＋0.5分） (1)咽拭子培养
(2)免疫学研究：①血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴定度增加。②血清抗链球菌激酶滴度酶增加。③血清抗透明质酸酶增加。
5.血清蛋白电泳分析0.25分 6.心肌酶0.25分 五、治疗原则 2分
1．卧床休息及控制活动量。0.25分 2．饮食 0.25分
3.控制链球菌感染 0.25分
4.抗风湿药的应用 常用的有阿司匹林及肾上腺皮质激素0.5分 5.保心肌治疗0.25分
6．预防复发，长效青霉素肌注治疗至成年0.5分
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呼吸系统病例题
病例一(易)
患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。
患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。
既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。其表兄有哮喘疾患。
入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，卡疤+， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。做PPD试验为（-） 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案：10分 四、
诊断 （2分）
支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分） 二、诊断依据 （2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）
根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（2分）写出疾病名即可
（1）肺结核（0.5分）： （2）支气管异物（0.5分）： （3）心源性哮喘（0.5分）： （4）支气管肺炎（0.5分）： 四、辅助检查 （2分）
1．嗜酸细胞计数 0.25分 2．总IgE升高0.25分 3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分 4．肺CT除外肺部疾病0.25分
五、治疗原则（2分）
1．对症治疗：平喘、激素超声雾减轻气道炎症，排痰治疗。必要时予氨茶碱静点治疗。（1分） 2． 症状控制后予哮喘正规治疗：。定期哮喘门诊随诊。（1分）
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病例三(易)
患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。
入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温38~39℃，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。 自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。 既往史：既往体健。
传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。
入院查体：一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则
参考答案：10分 一、诊断：2分 支原体肺炎
二、诊断依据：2分（年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分，
对头孢类抗生素治疗的反应0.25分）
患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。 三、鉴别诊断：2分
1． 细菌性肺炎： 2． 病毒性肺炎： 3． 肺结核： 四、辅助检查：2分
支原体抗体（1分）
其它，如血沉、CRP、痰培养、PPD（1分） 五、治疗原则：2分
抗感染治疗：大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1.5分） 对症止咳治疗（0.5分）
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病例四(易)
患儿，男，3个月
主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。
入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2×109/L，中性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。
自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。
个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。 发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。 家族史：无哮喘等家族病史。
传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史。
查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。腹平软，肝脾未及。
问题： 一、诊断
二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案：10分 一、诊断：2分
毛细支气管炎
二、诊断依据：2分
3个月的小婴幼儿（0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0.5分），查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.5分），胸片可见少许气肿（0.5分）。 三、鉴别诊断：2分（写出疾病名即可） 1． 先天性气道发育畸形：0.5分
2． 婴幼儿哮喘：0.5分
3. 粟粒型肺结核：1分
四、辅助检查：2分（各1分）
1. 呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物） 2. 动脉血气分析 五、治疗原则：2分
以对症治疗为主。
增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（0.5分） 给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0.5分）
注意水、电解质的补充。（0.5分）
监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。（0.5分）
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