首都医科大学儿科病历题最终修改

病例五(易)

患儿男,1岁,主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。

现病史:5个月前无明显诱因出现发热,体温37.9℃,伴咳嗽,无咳痰及喘息,当地医院给予输液治疗1周,热退咳止,4个月前再次出现发热,体温38.℃,偶咳,多汗,当地拍胸片提示“肺炎”,给予抗炎治疗10余天,症状无好转,3个月前当地PPD 10×10mm, 胸片提示右上肺实变,诊为“肺结核”,给予抗结核治疗(具体用药不详)1个月,10天前再次发热,复查胸片较前无好转,为进一步诊断来我院,发病以来患儿精神饮食尚可,大小便正常。 既往史:1个月前曾患“麻疹”,否认结核接触史,未接种卡介苗。

查体:精神可,呼吸平稳,卡疤(-),浅表淋巴结不大,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心律整,心音有力,未闻及杂音,腹平软,肝肋下2cm,质软,边锐,脾未触及。 辅助检查:

血常规:WBC 9.8×10/L,N48%,L52%,Hb118g/L

肺CT:右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化。 参考答案(10分)

一、诊断(2分):原发性肺结核

二、诊断依据(2分):小婴儿,慢性起病,以间断低热,咳嗽,多汗为主要表现(0.5分),一般抗感染治疗效果不好,肺部体征不明显,而胸部X线表现重(0.5分),未接种卡界苗,PPD2+(0.5分),肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化(0.5分),故考虑原发性肺结核诊断成立。 三、鉴别诊断(2分)写出疾病名即可

1. 各种肺炎(1分): 支气管异物(0.5分) 恶性淋巴瘤(0.5分): 2. 四、进一步检查(2分):

1.结核菌检查:连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养(1分)。 2.重复PPD试验(0.5分) 3.纤维支气管镜检查。(0.5分) 四、

治疗原则(2分)

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1、一般治疗:营养,支持,预防感染1分2、抗结核:常用方案2HRZ/4HR 1分 答出化疗原则即可2HRZ方案0.5分:H异烟肼10mg/kg.d,R利福平10mg/kg.d,Z吡嗪酰胺

20-40/kg.d,疗程2月,4HR方案0.5分:H异烟肼10mg/kg.d,R利福平10mg/kg.d 疗程4月

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病例六 (中)

题干:患儿,女,10岁,主因发热、头痛11天,呕吐6天,嗜睡2天入院。

11天前无明显诱因出现发热,体温39.5℃,同时有头痛,精神差,食欲下降。 6天前出现呕吐,呕吐物为胃内容物,呈非喷射性,1-2次/日, 2天前出现嗜睡,颈后痛,当地医院行头颅CT未见异常,半天前出现双眼发直,四肢无力。 既往史:既往体健,其同学中有 “肺结核”患者。

查体:体温38.5℃,血压:120/80mmHg,神志不清,呼吸平稳,皮肤未见皮疹,左上臂卡疤(+),左眼睑下垂,两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,颈抵抗(+),两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心律整,心音有力,腹平软,肝脾不大,右侧上下肢肌力Ⅲ级,右膝腱反射减弱,双克氏征(+),巴氏征(+)。

血常规:WBC 9.6×109/L,N 75%,L25%,Hb 127g/L,CRP<8mg/L 脑脊液:WBC 40×10/L,其中多核5×10/L,单核35×10/L. Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:12×12mm

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参考答案(10分)

一、诊断(2分):结核性脑膜炎 二、诊断依据(2分):

学龄女孩,急性起病,以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现(0.5分),查体神志不清,左眼睑下垂,两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,右侧上下肢肌力Ⅲ级,右膝腱反射减弱,颈抵抗(+)双克氏征(+),巴氏征(+)(0.5分),脑脊液异常(0.5分),故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史,PPD(2+),脑脊液细胞数轻度升高,以单核为主,糖和氯化物降低,蛋白明显升高,故考虑结核性脑膜炎可能性大(0.5分)。 三、鉴别诊断(2分,以下各0.5分):写出疾病名即可 1. 病毒性脑炎:。 2.化脓性脑膜炎: 3.新型隐球菌脑膜炎: 4.脑肿瘤:

四、进一步检查(2分)

1. 脑脊液的病原学检查(1分):涂片进行抗酸染色找结核菌,结核杆菌培养进一步确诊,同

时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真菌培养,脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起的脑膜炎。 2. 血生化(0.5分) 3. 胸片(0.5分)

五、治疗原则(2分,以下各0.5分)

1. 抗结核:异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。(答出原则即

可,不需剂量)

2. 降颅压:20%甘露醇0.5-1g/kg, 4-6小时一次。 3. 激素:强的松1-2mg/kg,足量4-6周。

4. 对症治疗:鼻饲喂养,退热,维持水电解质的平衡。

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病例七(中)

患儿男,1岁4月,主因“间断发热、咳嗽15天,发憋5天”

患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽,为阵发性单咳,有痰不易咳出,伴发热,体温最高达39℃以上,在当地门诊输液3天(具体用药不详),咳嗽好转,但仍间断发热,无明显气喘及呼吸困难,入院前5天出现发憋,呼吸困难,到当地县医院就诊,查血常规白细胞偏高,给予静脉输液治疗,无明显好转,遂于当晚转至上级医院,入院后查胸片示右侧肺炎,胸膜炎,CT示右侧胸腔积液,行胸穿1次,抽出黄绿色脓性胸水30ml,化验示:“细胞数65000×106/L,多核96%,单核4%。总蛋白定量68g/L,李凡他试验(+),乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦,阿奇霉素,青霉素,菌必治,舒普深,地塞米松”静点,患儿发憋有所好转,但仍间断发热,轻咳,为进一步诊治,今来我院就诊,查血常规白细胞24.2×109/L,中性75.7%,淋巴21.1%,红细胞4.14×1012/L,血色素104g/L,血小板457×109/L, CRP158mg/L,给予吸氧,罗氏芬1g静点后,以“胸腔积液”收入院。

患儿自发病以来精神稍弱,食欲差,无盗汗、消瘦、乏力,大小便正常。

既往史:体健。 传染病接触史:无 家族史:无

入院查体:体温38.8℃,呼吸40次/分,心率140次/分,神清,精神反应欠佳,发育营养可,全身皮肤无皮疹,左上臂卡疤(+),浅表淋巴结未扪及肿大,无鼻扇及口周发青,无三凹征,咽充血,右侧胸廓塌陷,呼吸动度较左侧弱,右侧叩诊呈浊音,左侧叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,右侧呼吸音减低,未闻及明显干湿罗音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝肋下1.5cm,脾不大,肠鸣音5次/分,四肢肌张力正常,病理反射未引出。 问题:

一、 诊断

二、 诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则

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