二、糖肽类耐药性的检测
2009年CLSI推荐采用MIC法检测所有葡萄球菌对万古霉素的敏感性，去除了纸片扩散法。这是因为纸片扩散法不能区分万古霉素敏感、中介耐药的 葡萄球菌。图2显示采用Etest测定万古霉素对金葡菌的MIC为8mg/ml，为“I”，而采用纸片扩散法，抑菌圈直径为17mm，为“S”。万古霉素 纸片扩散法仅仅对于检测含vanA的金葡菌(VRSA)是可靠的。如果抑菌圈直径≥7mm，需要检测万古霉素的MIC值。对万古霉素MIC值升高的金葡菌 (MIC ≥4mg/mL)和
CoNS(MIC≥8mg/mL)需要送往参考实验室进一步确证。目前的研究没有重新评估替考拉宁纸片扩散法的折点，因此纸片扩散法能 否将替考拉宁中介、耐药的葡萄球菌与敏感的菌株区分开来还不清楚。
2009CLSI明确指出采用含6mg/ml万古霉素脑心浸液(BHI)琼脂筛选万古霉素MIC≥8mg/ml的金葡菌，具体步骤如下：制备含6mg /ml万古霉素脑心浸液(BHI)琼脂，将待测菌株调整到0.5麦氏单位菌悬液，用加样枪吸取10ml菌悬液点种到制备好的琼脂板上，或者是用菌悬液浸湿 棉签并拧干多余的液体，在制备好的琼脂板上点种直径10-15mm的面积，35±2℃空气孵育24小时，>1个菌落或薄膜生长即可推测为万古霉素敏 感性下降金葡菌。进一步的试验是用确证的MIC方法检测在筛选平皿上生长金葡菌对万古霉素的MIC值。BHI琼脂筛选法不能稳定地检测所有万古霉素中介金 葡菌，一些万古霉素MIC为4mg/ml的金葡菌不能在琼脂板上生长。推荐的质控菌株是粪肠球菌ATCC29212(敏感)和粪肠球菌 ATCC51299(耐药)。
异质性万古霉素中介金葡菌(hVISA)是指子代中含万古霉素MIC值8-16mg/ml的细胞，大多数发生于万古霉素治疗的病人，hVISA可能造成万 古霉素治疗失败。采用标准的万古霉素MIC试验，一些hVISA的MIC值在1-2mg/ml之间，CLSI中还没有检测hVISA的特异方法。
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图2 采用CLSI M100-S18万古霉素纸片扩散法折点，将“I”金葡菌错误地判断为“S”(此图片来
自Janet Hindler教授的幻灯片)
三、达托霉素药敏试验
CLSI规定采用肉汤稀释法检测达托霉素MIC值，使用的培养基是CAMHB，需要将
Ca2+调整至50mg/mL。葡萄球菌属对达托霉素的MIC 折点只定义敏感范围(≤1mg/mL)，目前没有中介和耐药的折点。菌株MIC值高于敏感折点被定义为不敏感(nonsusceptible)。实验室如 果碰到达托霉素不敏感株，需要重新鉴定菌株和检测药敏，然后送往参考实验室进一步确认。
2009年CLSI指出纸片扩散法检测达托霉素不可靠，琼脂稀释法用于达托霉素还没有被批准。
四．金葡菌莫匹罗星高水平耐药性的筛选
莫匹罗星属于pseudomonic acid类抗生素，主要用于皮肤感染(如脓疱病)治疗和金葡菌鼻腔定植的清除，不需要常规检测药敏，仅仅在特别必要时检测。2009年CLSI提出要筛选 金葡菌对莫匹罗星的高水平耐药(见表2)。研究表明莫匹罗星对金葡菌MIC≥512mg/mL，与定植不能清除相关。虽然此文件没有定义莫匹罗星敏感性的 具体折点，但纸片扩散法和MIC筛选法可以鉴定莫匹罗星MIC值≥512mg/mL菌株。
表2 金葡菌莫匹罗星高水平耐药筛选试验 纸片扩散法筛选 MIC筛选 200mg莫匹罗星纸片 MHA，35℃空气孵育24h 无抑菌圈：高水平耐药 有抑菌圈：非高水平耐药 单孔-256mg/ml 微量肉汤稀释法，35℃空气孵育24h 生长：高水平耐药 不生长：非高水平耐药 金葡菌ATCC25923 (200mg纸片)–mupA阴性(抑菌圈直径29-38mm) 金葡菌ATCC BAA1708–mupA阳性(无抑菌圈) 金葡菌ATCC29213–mupA阴性(MIC0.06-0.5mg/mL) 粪肠球菌ATCC29212–mupA阴性(MIC16-128mg/mL) 18 / 48
金葡菌ATCCBAA1708–mupA阳性(不生长)
纸片扩散法在药敏检测中的局限--革兰阴性和阳性菌(CLSI M100-S19)
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