肾精耗损证——又称肝肾阴伤证。

证见——低热不退，手足心热甚于手足背，神惫 萎顿，消瘦无力，口干咽燥，耳聋欲眠， 舌绛不鲜干枯而萎，脉虚弱。 病理——肝肾阴伤，真阴欲绝。 治法——填补真阴。 方药——加减复脉汤。 4．转归： （1）向愈： （2）恶化：

4．反映了温病发展过程中的传变形式： （1）三焦顺传： （2）三焦逆传：

第四章 温病常用诊法 第一节 辨常见症状

一．发热：是温病必有的症状，也是最主要的症状。 1．发热的含义：

口腔温度 37.3℃

是指 腋下温度 37.0℃ 以上时，即属发热。 肛门温度 37.6℃

发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性反应，是正气抗邪，邪正相争的外在表现。

2. 发热的机理：

（1）温邪外袭，正气抗邪，邪正相争——初期属实证发热；中期属里实证；极期属里实证或虚实夹杂（以里实为主）。

（2）肝肾阴伤，阴液亏损，阳无以制——后期多属虚证发热；余邪未尽者，多为邪少虚多之证。

类型 发热恶寒 寒热往来 壮 热 日晡潮热 身热不扬 发热夜甚 身热肢厥 夜热早凉 低 热 特点 发热恶寒同时存在 寒热交替出现，定时或不定时 但发热，不恶寒反恶热 热甚于午后申时（15-17点） 热象夜间重于白昼 胸腹灼热，手足厥冷 夜间发热，天明热退身凉，热退无汗。 热势低微伴见手足心热甚于手足背 机理 温邪袭表，卫阳郁阻 热郁半表半里，枢机不利 邪热入里，邪正剧争 热结肠腑，阳明热结，瘀热蓄积于下焦 热入营血，营阴受损 热郁于里，阳气不外达 温病后期，邪伏阴分 肝肾阴伤，虚热内生 意义 邪在肺卫 邪在少阳 邪在阳明 肠道热结 热与血结 脾胃湿热 邪在营血 邪在营血/气分腑实热闭 邪留阴分 肝肾阴虚 邪少虚多 体温很高但热象不显 热为湿遏，湿蕴热蒸 ４．辨发热应注意的问题： （1）发热时有无恶寒 （2）发热的时间： （3）热度的高低 （4）发热的状态：

（5）结合全身脉证进行分析判断 （6）与内伤发热鉴别： 病程 病势 发热程度 病机 温病发热 短 病势急，为突然起病 为高热 温邪袭表，阳盛则热 内伤发热 长 病势缓，起病慢 多数为低热 脏腑功能失调，气血阴阳紊乱。 二．汗出异常： （一） 汗出异常的机理： 卫气郁闭开合失司; 阳热亢盛迫津外泄; 湿热内阻郁蒸气分; 正气虚脱失于固摄; 津液亏损汗液不足。

（二） 汗出异常的类型： 1 ． 无汗：

温病初期：邪在卫分，腠理闭塞，致一时性无汗。 温病极期：热入营血，营阴不足，无作汗之源 2 ．微汗出（略汗出）：

邪在卫分，风热袭肺开合失司者最多见。 3 ．时有汗出：

指汗随热势起伏而时有汗出，且汗出热减，继而复热。为湿热郁蒸于气分所致，多见于湿热类疾病。

4 ．大汗出：指全身大量汗出。 1.胃热炽盛 －－蒸蒸汗出。（为热汗）

2.亡阴－－骤然大汗不止，汗出如油粘手（为热汗） 3.亡阳－－冷汗淋漓不止。（为冷汗） 5 ．战汗：

是指温病发展过程中突见肢冷爪青，脉沉伏，全身战栗，继而全身大汗淋漓的表现。 是温邪逗留气分，邪正剧争，正气驱逐邪气从汗 而解的一种方式。

战汗预兆：脉多停伏，或肢冷爪青。

战汗的方式：恶寒战栗 发热 大汗出（邪随汗解） 预后判断:

1． 战时：有汗——顺

2． 但寒不战或战而无汗——逆 3． 战后：

脉静身凉—热随汗解，邪退正复。

脉促，闭伏，目直视或昏厥，汗出不止—邪退 正溃。 热不净，脉数，烦躁，胸闷纳呆—邪盛正虚， 余邪未尽。 三．口渴

卫分证——口微渴：温病早期。 邪热虽伤津，但不重

口渴欲饮 气分证——口大渴：温病中期，邪热伤 津较重；或下利不止者。 恢复期——口干而渴。

湿温湿重于热——渴不欲饮或饮不多或喜热饮

口渴不欲饮 湿热并重或夹痰饮——渴不欲多饮，或饮而不舒。

极期，营热阴伤——口干不渴 。 口渴伴口苦——胆热炽盛

注意：饮水的程度 冷热喜恶。 四．神志异常：

神志异常是热入营血的特征性表现之一。

生理：营血通心，心主藏神，“脑为元神之腑”。

病理：营热炽盛，上扰心神，可见不同程度的神志障碍。 1．神志异常的病机：

（1）热入心包，扰及心神：可由热闭心包或逆传心包所致。

（2）痰湿蒙窍：或邪热炼液成痰；或湿热内蕴，聚浊成痰；致痰热相搏内阻心窍。 （3）瘀热内闭心窍：热伤血脉而致瘀，或宿瘀与热相搏而致瘀热内闭心窍。 （4）正气虚衰，心神失养：多见于温病后期。 2．神志异常的类型： （1）神昏谵语（又称昏谵）：

神昏－神志不清，意识丧失，呼之不应。 谵语－语无伦次，或胡言乱语。 机理—营热扰心； 血热扰心；

邪热挟痰内闭心包；

热结肠腑，胃中浊热扰心； 小儿肺经郁热，热迫心包。

意义—为热扰心包，甚或热闭心包之征象。 （2）昏愦不语：

意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应。 机理——热闭心包；或邪热挟痰闭阻心包； 或瘀热闭阻机窍所致。

意义——热闭心包证，逆传心包证，或内 闭外脱证。

（3）神志如狂：神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。

机理——瘀热扰心。 意义——下焦蓄血证。

（4）神志昏蒙：指神志不清，意识模糊，时清时昧， 似醒似昧，时有谵语，甚或嗜睡，但呼之即应。

机理——湿热酿痰蒙蔽心包，蒙蔽心窍。 意义——湿热蒙蔽心包证。

（5）神情呆钝：表情淡漠，反应迟钝。

机理--湿热之邪，上蒙清窍；余热与痰瘀互结阻遏心窍。 意义—湿热性疾病；

或温病后期余邪与营血相搏，阻遏神明。 致神识不清，或喃喃自语，或昏沉默默不语 （6）热闭心包与痰湿蒙蔽心包的区别 病因 病机 病位 病证 常见病 热 闭 感受温热病邪 热邪侵犯心包，内闭清窍 营 血 灼热，昏愦，舌绛，肢厥，热象明显 春温，风温，暑温 痰湿蒙闭 感受湿热病邪 湿热酿痰，蒙蔽清窍 气分（或及营） 身热不扬，神志时清时昧，痰湿明显，舌红，苔垢腻 湿 温 六．痉： 1.含义：手足拘挛强直或手足抽搐。 2.机理：

① 热邪亢盛，熏灼筋脉。（实肝风）

如阳明热盛；营、血热炽；金囚木旺等。 ② 阴血亏损，筋脉失养。（虚肝风） 3．类型： 病机 阶段 症状 抽搐 全身 表现 热型 病程 实肝风 阳热亢盛，风火相煽，肝风妄动 温病中期或极期（气营血） 目睛上视，牙关紧闭，颈项强直，角弓反张，手足抽搐。 势急，有间歇，抽动有力，振幅大，触之即动。 多伴有热闭心包，如高热神昏等表现。 高热 短 虚肝风 阴血亏虚，筋脉失养，虚风暗动 温病后期或恢复期 手足蠕动或瘛疭。 势缓，无间歇，抽搐无力，振幅小，握之即止。 多伴有肝肾阴伤的表现，多无神志昏迷的表现。 低热 长 七．厥脱：

是温病发展过程中较常见的危重证候之一。厥与脱是两个证候。 1．厥：

（1）昏厥：邪热内闭心包所致，临床以突然昏倒，不省人事为特点。 （2）肢厥：阴阳之气不相顺接所致，临床以四肢清冷不温为特点。 临床据其伴发症不同分为：