(6)舌绛不鲜，干枯而萎:

为肾阴枯涸的征象，病情多危重。

总之，绛舌所反映的病候有虚实之分，纯绛鲜泽及绛而干燥，均为心营热盛。光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。同是，还需察其有苔或无苔，兼有黄苔者为邪热入营而气分之邪未尽，上罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。 3、紫舌

舌紫较舌绛其色更深且暗。紫舌一般由绛舌发展而来，所反映的病候更为深重，常为营血热毒极甚的征象。此外，亦有其他因素而而使舌色变紫的。温病常见的紫舌有以下几种: (1)焦紫起刺(杨梅舌):

舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。常为热盛动血或动风的先兆。

(2)紫晦而干(猪肝舌):

其色如猪肝，为肝肾阴竭之危重证候的反映，示预后不良。

(3) 紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临床多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人。

此外，舌色淡紫而青滑为阴寒之证，有恶寒、肢冷、脉微等一列虚寒征象，与温病紫舌属热者截然不同。

总之，紫舌所反映的病候有虚实之别，焦紫起刺为热毒极盛，紫而瘀暗为兼瘀血，属实证。紫晦干枯为肝肾阴竭，属虚证。至于紫而青滑多属虚寒，温病中较少见。 (三)辨形态

观察舌体形态的变化，在辨证中具有一定的参考价值。 1、舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，有动风趋势。 2、舌体短缩：

系内风扰动，痰浊内阻的征象。 3、舌卷囊缩： 4、舌体痿软：

指舌体痿弱乏力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴液将竭的征象。 5、舌颤：

为肝风内动之征象。 7、舌斜：

7、舌体胀大（肿胀）：兼黄腻苔垢满布者，系湿热蕴毒上泛于舌的征象。舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲心的表现。 二、验齿

验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说:“再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。 ”由于温热病最易耗伤胃津，劫烁肾液，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。 (一)牙齿干燥

为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。所反映的病理变化有轻重。

1、光燥如石：指齿面干燥，淳形体不枯，仍有光泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁，津液不布所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转润。

2、燥如枯骨：指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸，预后不良的征象。 (二)齿缝流血

所反映的病候有虚实之分，因于胃者属实，因于肾者属虚。

1、齿缝流血兼齿龈肿痛：血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。 2、齿缝流血齿龈无肿痛：血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。 （三）齿垢

齿根部面上积有垢浊。

1、齿焦有垢 ：热盛伤津，津气未衰。 2、齿焦无垢：肾水枯，胃液竭，病危重。

3、垢如灰膏：胃肾两虚，津气耗竭，湿浊内盛

第四章2

温病的诊断方法，不外望、闻、问、切四诊。根据温病的临床特点，温病中的常用诊法主要是辨常见症状、辨斑疹白 、以及辨神色、辨常见脉象等。正确运用这些方法，能为温病卫气营血辨证、三焦辨证以及四时温病诊断的确立，提供客观的依据。例如察舌苔的变化，能了解卫气分的病变；察舌质的变化，能了解营血分的病变。又如根据头面肿胀，或肌肤丹痧等特殊征象的辨别，能确立大头瘟或烂喉痧的诊断。治疗的正确与否，往往取决于诊断是否正确，辨证是否准确，因此掌握温病的常用诊断方法，具有极为重要的意义。 第一节 辨常见症状

温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常，出现各种临床证候。温病有别于内科杂病，临床表现有其特殊性。通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病因、病机。——临床意义 一、发热

西医：人体温度高于正常。一般说，凡口腔温度超过37.2℃, 腋下温度超过37.0℃, 或肛门温度超过37.7℃者，即属发热。

中医：发热的感觉，是人体的一种自觉症状。发热是各种温病必具的症状。 鉴别：

内伤疾病也可以引起发热，其原因是由于脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其起病较缓，病程较长，热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血病变。 温病发热由邪正交争引起，起病急骤，初起多发热恶寒并见，或见寒战壮热，热势较盛，具有卫气营血各阶段的证侯变化，病程相对较短。

温病发热与伤寒发热均为外感热病的发热，但伤寒发热系外感风寒所致，初起属表寒证，发热较轻而恶寒较重，病变过程多按六经传变，故与温病发热也有所不同。

一般规律：温病发热有虚实之分。一般而言，温病初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属实证发热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，阴液已有耗伤，虚实错杂，以邪实为主（实热）；但阴伤较甚者，已属虚实相兼之证，多属虚证发热，后期有余邪未尽者，阴液已耗，为虚多邪少之证，多属虚证发热。

温病卫气营血各阶段皆可见发热，但其发热表现及伴见症状各不相同，发生的病机也各异，因而对发热的诊断有助于判别病邪之浅深、病情之轻重及其病机之进退。 ——辨发热的意义

发热恶寒：指发热同时伴有恶寒。在温病中， 见于温病初起，发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白边尖红、脉浮数者，为邪在肺卫之征象。王学权说:“热邪首先犯肺，肺主皮毛，热则气张而失清肃之权，腠理反疏，则凛冽恶寒，然多口渴、易汗，脉证与伤寒迥别”，说明温病的恶寒不同于伤寒。

寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。

另有表现为寒热起伏，即恶寒与发热此起彼伏，连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之征

象，其寒热之势多呈恶寒重而热象相对较不显著。

壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热，为邪入气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。一般当邪热盛于阳明时可表现为壮热。

日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申时，相当于午后3~5时。日晡潮热是热结肠腑、阳明热结的标志，多伴有便秘、苔焦黄等腑实证。

但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌见瘀斑或青紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦；

如见午后低热较著，手足心热，心烦盗汗，舌红而光，脉细数者，当属阴虚而虚热内生。 身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。为湿温病邪在卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。身热不扬亦可表现为下午热势稍盛，并伴有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆，苔白腻，脉濡缓等症状。 身热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。

夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。

低热：指温病后期热势低微，持续不退， 手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。如兼见口渴欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚热内生；如兼见手足心热甚于手足背，颧红，但欲寐，舌质枯萎者，为肝肾阴虚，邪少虚多之证。 二、汗出异常

生理 汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。

病理 在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常。 意义：临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说:“测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也”。 无汗

如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理所致。

如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源所致。 时有汗出

指汗随热势起伏而时出，且为局部出汗。一般表现为高热时出汗，汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿病。

体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。 大汗

指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡阳征

象。

战汗（名解）

指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗淋漓的表现。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。

机理：为邪气留连气分，正盛邪实，邪正相持，正气奋起鼓邪外出（战汗透邪）之征象。

温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。 三、口渴

口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。 口渴欲饮

多为热盛伤津的表现。

如在温病初起，病邪在表，津伤不甚，所以口渴较轻，饮水亦不多；伴见发热微恶风寒、舌尖红苔薄白，脉浮数等。

在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮，常伴见高热大汗，舌红苔黄，脉洪大等。

在温病后期，肺胃阴伤可见口干渴，伴低热、咽干、舌红少苔，脉细数等。

口渴不欲饮

多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。 口苦而渴

多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。 四、神志异常

心藏神，主营血的运行， 温病中邪热侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异常有多种表现，它们所反映的病机自有差别，故应结合有关证候，注意鉴别。

神昏谵语

简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包之征象。

如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚，或斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数 者，为营热扰心所致；

如见昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便血者，则为血热扰心所致；

如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩，喉间痰鸣，舌纯绛鲜泽者，脉细滑数，为热陷心包（痰热蒙闭心包），扰乱神明所致。