连墙件、内侧隔离以及塔机悬挑卸料平台拉结、内伸端锚固、限载标识等情况；

4）基坑防护：能反映基坑临边防护、排水措施、上下通道以及基坑监测等情况；

5）模板支架：能反映模板支撑体系的基本情况； 6）三宝四口：能反映现场楼梯口、通道口、预留洞口、电梯井口以及阳台、楼板、屋面等防护情况，能反映现场安全帽、安全带、安全网的规范使用情况，能反映现场各类加工区域、小型机械防护棚设置情况；

7）施工用电：能反映现场三级配电、三级保护设置形式，能反映现场TN-S系统以及线路敷设等情况；

8）建筑起重机械：能反映基础、附墙装置、安全限位装置、楼层卸料平台以及防护门和防护棚情况

3、市样板工地照片黏贴格式详见附件九。

附件一：

杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地

工程名称： 申报单位： 申报日期：

申 报 表

杭州市建设委员会制

填 表 说 明

1、 本表由承建单位填写。

2、 申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条

件逐项填写。

3、 企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。 4、 表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施

工工作的实施情况如实填写。

5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

申 报 单 位 情 况

表一

企业名称 专业类别 法人代表 承 地 址 建 企业名称 单 专业类别 位 法人代表 地 址 企业名称 专业类别 法人代表 参 建 单 位 地 址 企业名称 专业类别 法人代表 地 址 企业名称 专业类别 法人代表 地 址 单位名称 监 理 资质等级 地 址 业 主 单位名称 地 址 （公章） 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 （公章） 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 （公章） 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 （公章） 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 （公章） 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 （公章） 电话 项目总监 邮 编 电 话 邮 编