医院感染管理标准操作规程（SOP）

消毒供应中心（室）感染管理SOP

工作质量管理

一、物品回收、分类

1．工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单，记录回收日期、科室、物品名称等；

2．按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用；

3．分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。 二、物品清洗 1．手工清洗

①做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋：

②在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗；

③污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；

④刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；

⑤清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住； ⑥手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。 2．清洗机清洗

分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开,容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗→清洗剂清洗→漂洗→93℃热水消毒→（润滑一干燥）。

3．超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。

三、器械质量检查

1．目测：①清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理；②器械功能检查：检查器械功能的完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。

2．每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清

洗；

3．各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。 四、器械的包装

1．包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；

2．盘、盒、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；

3．需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；

4.器械包的重量不得超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超30cm×30cm×50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×25cm：

5.灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；

6.灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。

五、物品装载

1．装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器吼物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(≥2.5cm)，以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；

2．尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包），不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。

3．装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。 2．关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；

3．检查灭菌包装的的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败； 4．灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。 七、灭菌物品的储存管理

1.灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；

2.所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；

3.灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存；

4.灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在20C-24C，相对湿度应<70%： 5．灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期； 6．灭菌物品存放的有效期：在温度20C- 24C、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为6个月：

7．一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

8．已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。 八、灭菌物品的发放

根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：

1．发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；

2．发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用； 3．从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；

4．一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；

5．定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。

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相关监测

一、压力蒸汽灭菌器三大监测

1．物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；

2．化学监测

①化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，判断是否经过灭菌处理，胶带长度不小于3个条纹；

②化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。

③B-D试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试，具体作法：（B-D测试包由l00%脱脂纯棉布折叠成长30cm±2cm、宽25cm±2cm、高25cm-28cm大小的布包裹），将专门的B-D测试纸，放入棉布测试包的中间；测试包的重量为4kg±5%或用一次性B-D测试包。B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气底前方；柜内除测试包外无任何物品；134C，3.5—4分钟后，取出B-D测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌可以使用；反之说明有冷空气残留，不能使用，需检查B-D测试失败原因，直至B-D测试合格后该锅方可使用。对于新安装和大修后的设备，B-D试验合格后该锅方可使用。

3．生物监测

①每周监测1次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953或SSIK31SR株）对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

②检测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口，上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照，如不是自含式生物指示管还须设阴性对照。经一个灭菌周期后，恒温培养箱56C培养48小时（如用指示菌片按产品说明书执行），嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。特殊情况下（如有植人物）经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测3小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：由16条41cm×66cm全棉手术巾制成，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cm×23cm x15cm大小的测试包。

③结果判定：标准试验包中心部位，预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组紫色一黄色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一黄色，对照组紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。

二、环氧乙烷(EO)灭菌效果监测

1．每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋（有变色条块）相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程的标志；包内放化学指示卡，作为灭菌效果的参考。

2．每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞( ATCC9372)，对坏氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。具体做法：

将一生物指示剂放于一个20ml注射器内，去掉针头和针头套，生物指示剂带孔的塑料帽应朝注射器针头处，再将注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一条全棉小毛巾两层包裹，一起放人一剥离式包装袋内。

生物指示剂的放置：放在被灭菌物品中间最难灭菌的部位。

结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出，经供应室环氧乙烷快速监测仪监测4小时阴性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。

三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测

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