项目 管理费 托管费 业绩报酬 外包服务费 配售费用 交易费用 当期 自设立以来 自愿放弃的费用金额 未完成交易费 其他（手动添加） 费用合计

3.3过去三年基金的利润分配情况 年度 基金分红分红金额 现金形式年度利润备注 次数 发放总额 分配合计 2015年 2014年 2013年

4.基金投资者变动情况 报告期期初投资者数量 报告期期初投资者实 缴规模 减：报告期期间投资者减 少数量 加：报告期期间投资者新 增数量 报告期期末投资者总数 减：报告期期间基金减 少规模 加：报告期期间基金新 增规模 报告期期末投资者实 缴规模

5.管理人报告（如报告期内高管及其关联基金情况、高管人员变动情况、基金运作遵规守信情况、基金投资策略和业绩表现、对宏观经济及其行业走势展望、内部基金监察稽核工作、基金估值程序、基金运作情况、投资收益分配和损失承担情况、项目上市进展情况、关联交易等可能存在的利益冲突、关于基金负债以及潜在负债或担保的简要说明等） 6.托管人（如有）报告（如报告期内本基金托管人遵规守信情况声明，托管人对报告期内本基金投资运作遵规守信、基金估值、利润分配等情况的说明，托管人对本年度报告中财务信息等内容的真实、准确和完整发表意见等）

7.经审计财务报告20

私募股权（含创业）投资基金信息披露第X季度报告

（201X 年 XX 月 XX 日-201X 年 月 日）

金额单位：万元

1、基金基本情况 基金名称 基金编码 基金类型 基金注册地21 基金成立日期 基金到期日期 认缴金额（如有） 已实缴金额 估值方法22 期末总资产 期末净资产 关键人士/投资团队（如有） 投资者数量

2、基金管理人和基金托管人 项目 名称 信息披姓名 基金管理人 基金托管人（如有）