附件1

贫 困 户 信 息 采 集 表

一、基本信息

家庭住址：________省（区、市）________市（ 州 ）_______县（市、区、特区）________镇（乡、街道）____________村（社区）______村民小组 户主姓名： 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）： A17识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准 A19是否军烈属：□是 □否 A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 二、家庭成员信息

序号 1 2 3 4 5 6 A1 姓名 A2 性别 A3 证件号码 A4 A6 A5 与户主 政治 民族 关 系 面貌 户主 A13 A14 A7 A8 A9 A10 A11 A12 是否 是否参加 文化 在校生 健康 劳动 务工 务工 现役 大病医疗 程度 情况 状况 技能 情况 时间 军人 保 险 A15 是否 享受 低保 A50 务工 企业 名称 三、致贫原因

A22 主要致贫原因（单选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 A23 其他致贫原因（最多选两项）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

四、收入情况

A39 工资性收入（元） A40 生产经营性收入（元） A41 财产性收入（元） A42 转移性收入（元） A42a 计划生育金（元） A42b 低保金（元） A42c 五保金（元） A42d 养老保险金（元） A42e 生态补偿金（元） A42f 其他转移性收入（元） A43 生产经营性支出（元） 五、生产生活条件

A24 耕地面积（亩） A24a 有效灌溉面积（亩） A25 林地面积（亩） A25a 退耕还林面积（亩） A25b 林果面积（亩） A26 牧草地面积（亩） A27 水面面积（亩） A28 是否通生产用电 A29 与村主干路距离（公里） A30 入户路类型 A31 住房面积（平方米） A32 是否通生活用电 A33 饮水是否困难 A34 饮水是否安全 A35 主要燃料类型 A36 是否加入农民专业合作社 A37 有无卫生厕所 六、易地搬迁户需求

A44 是否搬迁户（单选）：□是 □否 A45 搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁 □自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁 A47 安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置 A48安置地（单选）：□县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置 A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他 七、帮扶责任人

序号 1 2 3 4

填表人： 联系电话： 审核人： 户主签字： 填表日期： 年 月 日

姓名 性别 证件号码 政治 面貌 帮扶单位名称 帮扶开始 帮扶结束隶属关系 时 间 时 间 单位地址 联系电话