急诊科医疗质量控制方案

为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。

一、 急诊医疗质量控制目标：

1、 完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的

基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。 2、 更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从

被动管理向主动管理改变。

3、 重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗

质量是医院工作的中心任务。

4、 推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、

管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常工作步入规范有序的轨道。

5、 通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救

中心急诊工作流程质量控制标准》（参考三级甲等医院作为标准）。

二、 成立急诊医疗质量管理小组：质量管理小组由科主任、总住院、

科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责：

1、 组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质

控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各项工作的落实何质控目标实现。

2、 病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和

监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。 3、 医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科

工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。

4、 护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行

检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。 三、 急诊科质量控制工作计划

1、 建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工

作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。

急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条

例》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《处方管理方法（试行）》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《洗手法》。

科室相关制度：本科室《各级人员岗位职责》、《医疗事故防范和处

理预案》、《首诊负责制》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《死亡病例讨论制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《临床用血审核制度》、《三级医师查房制度》、《急诊抢救工作制度》、《急诊抢救预案》、《入、出重症病房的标准》、《入、出重症病房的护送制度》、《对入住ICU的病人实行预告知制度，签署相关知情同意书》、《观察室制度》、《洗手制度》、《听诊器使用制度》。 急诊科工作流程：

（1） 熟知院前、抢救室、住院的衔接过程，并进行演练。 （2） 院前急救预案。

（3） 急诊室入院护送制度（包括转院患者应在生命征平稳，并与接

诊医院联系后，派专人、专车护送）。

（4） 急诊抢救预案（内、外科分开，包括各种常见疾病的抢救流程

图）。

（5） 抢救绿色通道制度。

（6） 对ICU病人各项特殊检查、有创性抢救操作、特殊治疗进行预

告知、签署相关同意书。 急诊工作流程质量控制标准：

（1） 危重病人抢救脱险率 ≥ 90％。 （2） 急诊住院留观患者诊断符合率 ≥ 90％。 （3） 急诊接诊临床诊断符合率 ≥ 90％。 （4） 医师技术操作合格率 ≥ 95％。 （5） 急诊病历合格率 ≥ 90％。 （6） 急诊处方合格率 100％。 （7） 护士分诊准确率 ≥ 90％。

（8） 护士执行医嘱及时，符合要求，护理技术操作总合格率 ≥

95％。

（9） 基础护理合格率 ≥ 90％。 （10） 危重患者护理合格率 ≥ 95％。 （11） 昏迷患者和瘫痪患者褥疮发生率 0 。 （12） 护理表格书写合格率 ≥ 95％。 （13） 传染病漏报率 0。 （14） 科室管理合格率 ≥ 95％。 （15） 医疗工作制度落实合格率 100％。 （16） 教学任务完成良好率 100％。 （17） 护理单位管理合格率 ≥ 90％。 （18） 常规物品消毒灭菌合格率100％。

（19） 急诊科各部分设置布局合理，减少交叉穿行，有利于就诊和抢

救。清洁和污染区分开，环境整洁、肃穆、工作有序。

（20） 急诊用运输工具、急救医疗设备及急救药品等做到定品种、定

数量、定位置、定专人管理，并严格执行交接班制度，保持性能良好齐全。医疗器械、设备、物品完好率要求达到100％。

（21） 有平时呼救和大规模灾害事故以及常见危重病的急救预案。接

到呼救后在规定的时间内出动并到达急救现场。

（22） 医疗事故率 0。

2、 急诊工作人员规范化培训： 急诊人员培训规划：

（1） 急诊科轮转工作的医护人员，在上岗前必须要进行过急诊医学

知识和技能的专门培训，在上岗时进行岗前培训。

一直在急诊岗位工作的急诊科医护人员，定期进行业务学习、知识更新的再培训和考核，并且每年专门培训班的学习和提高 （2） 不得少于一次。

（3） 平时急诊科内部也有计划地组织本科室医护人员进行业务学习

和技能的训练。

（4） 急救中心必须每年不得少于一次的定期组织所有临床科室医护

人员进行急诊医学知识和技能的培训和提高，进行相应考核，并制定一定的奖惩条例。

（5） 新医护人员上岗、转岗和新服务产品、新技术推出前也均应进

行必要的教育和培训。

培训内容：包括综合素质的培训和急诊急救医学专业技术和技能的培

训。

培训的目的：了解、熟悉急诊和急诊医疗体系的运作程序和特殊的工

作性质，系统学习急诊医学知识，熟悉和掌握急救知识和技能，承担医院和基层医疗单位在职医务人员急诊医学教学和业务指导。

急诊科还要承担各类医学生和卫校学生的理论教学和临床带教任务。

特定岗位的人员应在培训和资格考核(结合上级部门资格考核结果)合格后方可上岗。

人员培训要逐渐规范到上岗证制度和定期考核、复审制度。未能取得上岗证或复审不合格者，不得单独从事急诊、急救工作。 急诊人员培训方式

（1） 每年医院内定期组织培训班(每年不得少于一次)。

（2） 各级医学会、急诊医学会或其他专业组织开办的继续教育培训

班和组织的专业学术会议。 （3） 急诊抢救预案的修订和学习。

（4） 科室内定期组织学术活动（每二周一次）。 （5） 结合特定病例进行病例讨论和学习。

（6） 科室根据具体情况开展的其他专业学术活动。并对培训内容进

行考核，考核应同时采用笔试和具体操作的面试两种形式。科室对考核成绩应有一定的奖惩规定，对不合格者要重复培训直至合格为止。

要求急诊科医生和到急诊科轮转的医生应具备的基本知识和技能

（1） 独立开展初级生命支持、初级创伤生命支持和高级心脏生命支

持、高级创伤生命支持等的能力。 （2） 具备初级脑复苏的知识和方法。

（3） 具有视患者为有机的整体的观念和思维方式的能力。 （4） 具有多发伤和复合伤的抢救、处理能力。

（5） 具有批量患者，特别是批量创伤患者的初级评估、分检和处理

能力。

（6） 具有各种意外伤害如中毒、服毒、中暑、自杀、淹溺、触电、

烧伤、冻伤、毒蛇(虫)咬(螯)伤等处理能力。 （7） 各专科常见急诊的抢救和处理能力。 （8） 院前急救的知识和技能。

（9） 与特定的急危重症患者及家属的沟通、解释能力。 （10） 协调和处理各类纠纷的能力。

（11） 急诊外科医师还要有能开展常见急诊手术和进行围手术期处理

的能力。 急诊人员培训内容 急诊医学基本知识：

（1） 院前急救和急诊医疗服务体系(EMSS)的运作程序和方法。 （2） 了解、熟悉急诊科的工作程序和特殊的工作性质。 （3） 了解流行病和烈性传染病的疫报制度和疫报程序。 （4） 心搏、呼吸骤停的快速诊断和处理程序。

（5） 初级生命支持(现场心肺复苏)和高级生命支持方法。

（6） 初级创伤生命支持和高级创伤生命支持方法。 （7） 严重多发伤和复合伤的处理。 （8） 初级脑复苏。

（9） 常见的有机磷中毒、CO中毒、安定类药物中毒和重症中暑的

特点、处理原则和治疗方法。

（10） 其他各种意外伤害如电击伤、烧伤、自杀、淹溺、毒蛇(虫)

咬(螯)伤等的处理原则和方法。

（11） 紧急手术的围手术处理原则。

（12） 各种休克、ARDS、DIC和MODS的预防和治疗原则。 （13） 急性昏迷的诊断和鉴别诊断。 （14） 急腹症的诊断和鉴别诊断。

（15） 严重水、电解质和酸碱失衡的急诊处理。 （16） 严重急性过敏反应的处理。 （17） 各种急性大出血的急诊、急救处理。

（18） 全身各主要脏器的急性功能不全或慢性功能衰竭进行性加重

的处理。

（19） 一些虽属各专科、却十分紧急和危重的病症的急诊处理，如哮

喘持续状态，急性心肌梗死，高血压危象，致命性的心律失常，脑出血，大面积脑梗死，癫痫持续状态，甲状腺危象，糖尿病急诊(包括酮症酸中毒、高渗昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小儿高热惊厥，主动脉夹层动脉瘤，头、胸、腹的严重创伤以及严重的骨折等。

急诊、急救基本技术

（1） 现场心肺复苏术(畅通气道、人工呼吸与胸外心脏按压)。 （2） 心肺脑复苏中的药物应用。

（3） 心肺复苏中的特殊设备(如萨勃心肺复苏机)的使用。 （4） 心脏电除颤和自动体外除颤仪（AED）的使用。 （5） 气管内插管。 （6） 气管切开术。

（7） 环甲膜穿刺(通气和给药)。 （8） 面罩式简易呼吸器的使用。 （9） 呼吸器的使用。 (10)心电监护仪的使用。

(11)抢救异物卡喉窒息的Heimlich手法。 (12)止血。 (13)包扎。 (14)骨折固定。

(15)搬运、转运伤患者的原则和方法。

(16)批量创伤患者的初级评估、分检和初步处理的程序以及方

法。

(17)深静脉穿刺和插管(包括套管针的使用)。 (18)动脉穿刺和插管。

(19)微量注射泵和输液泵的使用。 (20)膀胱留置导尿和膀胱穿刺术。

(21)胸腔穿刺和胸腔闭式引流术。 。 (22)开胸心肺复苏术。 (23)腹腔穿刺和腹腔灌洗术。 (24)心包穿刺术。

(25)清创术，包括毒蛇(虫)咬(螯)伤的伤口处理。 (26)外周血氧饱和仪和快速血糖自动测定仪的使用。 (27)洗胃术。 3、 病历质量管理：

（1） 由病历质控员对急诊观察室及住院病历，每月不定期抽查架上

病历，重点检查入院病历书写是否及时；病程书写是否详尽、规范等，及时发现问题，提出整改意见。病历归档前按照医疗质控指标检查，着重了解各项医疗制度执行的情况，合理诊断、检查、治疗；危重、疑难、急诊手术病例的处理及转归，对检查结果进行评分并上报科室质控小组。

（2） 每月由病历质控员对急诊门诊病历及急诊处方进行抽查，重点

了解合理检查及合理用药情况，尤其对抗生素的合理应用进行检查、监督。杜绝滥开检查、滥用药，规范抗生素的应用。 （3） 每季度由科室质控小组根据归档前病历检查评分结果进行汇

总、分析，将最终结果通报全科，并与各级医师的奖金分配直接挂钩。

（4） 每年年终由质控小组对本科室已归档病历再次进行抽查评分，

坚决杜绝丙级病历，控制乙级病历比例。

四、 急诊工作质量控制实施情况：

1、 详见各季度急救中心质量安全分析报告。（见附件1） 2、 详见各月份急诊科质控自查记录表。（见附件2）