目 录

填表说明 ................................................2 护理质量监测指标 ........................................3 护理质量监测指标数据收集日报表-1 .........................7 护理质量监测指标数据收集日报表-2 .........................19 导管统计表-3 ............................................31 查对制度落实率数据收表-4 ................................43 急救药品完好率统计表-5 ..................................55 急救器材完好率数据统表-6 ................................79 护理质量监测指标月统计表-7 ..............................91 护理质量监测指标月统计表-8 ..............................92 护理不良事件统计表-9 ....................................93

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填表说明

护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指标”，结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指标。

1、护理质量监测指标编号1、2、3、18、19为护理部每年收集统计一次。

2、护理质量监测指标编号4至13为科室每月统计1次，护理部每季度统计一次。

3、护理质量监测指标编号14至17每月科室统计一次。 4、护理质量监测指标编号20每季度或根据护理质控计划进行统计。

5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日按收集报表要求进行统计。

6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进行检查1次，月底进行汇总统计。

7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表的项目进行统计。

8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行登记。

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护理质量监测指标

编号 指标名称 指标定义及判断依据 统计周期内提供服务的护士数量 与住院患者数量的比值 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值 达到国家 相关要求 1 护患比 全院护士数与住 护患比=统计周期内提供服务的某天在岗注册护士数；当天住院患者数 院患者 护士数÷住院患者数 护理部 1 次/年 2 普通病房护患比 统计周期内提供服务的普通病房 护士数量与普通病房住院患者数 量的比值 普通病房护患比=统计周期内提某天普通病房在岗注册护士全院普通病房护 士及在普通病房 供服务的普通病房护士数量÷普数；当天普通病房住院患者数 的住院患者 通病房住院患者数 护理部 1 次/年 ≥0.4 3 手术室间护比 统计周期内提供服务的在岗注册 手术室护士人数与手术间数量的 比值 手术室 手术间护比=提供服务的在岗注某天手术室在岗注册护士数；现场查看医院手术间数 册手术室护士人数÷手术间数量 护理部 1 次/年 ≥3 患者入院 6小时内完成跌倒/坠 4 入院 6小时跌倒/ 床风险评估人数与住院患者人数 坠床风险评估率 的比值 （%） 患者在住院期间发生跌倒/坠床 的人数与住院患者总床日数的比 值。跌倒是指突发、不自主的、 住院患者跌倒/坠 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面上。按国际疾病分类 床发生率（‰） （ICD10）对跌倒的分类，包括 以下两类：①从一个平面至另一 个平面的跌落；②同一平面的跌 倒。 跌倒/坠床风险患者入院 6 小时评估率（%）=患者入院 6 小时内现场随机抽查住院患者 6 所有住院患者 完成跌倒/坠床风险评估例数÷小时内跌倒/坠床风险评 估例数 抽查患者总例数×100% 1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数； 所有住院患者 住院患者跌倒/坠床发生率（‰）=跌倒/坠床发生人数÷住院患者总床日数×1000‰ 2.统计同期全院患者住院总护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月 100% 护理部 1 次/季度 5 指标下降 床日数，总床日数=每月第一临床科室 1 次/月 天住院人数+当月每天住院人数 3

编号 指标名称 指标定义及判断依据 选择对象

计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值 6 1.根据不良事件上报或护理住院期间发生跌倒/坠床的高风 险患者人数与高风险患者人数的 病历筛查跌倒/坠床人数； 高风险患者跌倒/坠床发生率（%）比值；判断依据：1.跌倒/坠床高 2.根据护理病历或统计评分风险是指具有跌倒史、步态问题 护理部 1 次/季度 住院跌倒/坠床 =高风险患者跌倒/坠床发生人数住院高风险患者跌 或使用辅助装置、服用相关药物、 指标下降 跌倒≥45分存在跌倒/坠床高临床科室 1 次/月 高风险患者 ÷ 评估属高风险患者总床日数×精神状态异常、尿频或经常如厕 倒/坠床发生率 或其它危险因素等患者；2.使用 风险人数 1000‰ （‰） 跌倒风险评估量表得分≥4分的患者 在住院期间发生Ⅱ级-Ⅵ级伤害的 跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人数的比值。0 级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤住院患者跌倒/坠 害，生命体征无改变，须进行临床 1.根据不良事件上报或护理住院患者跌倒/坠床伤害率=有Ⅱ观察及轻微处理（发红、擦伤、淤床伤害程度率（分 青）；Ⅲ级：中度伤害，部分生命住院患者或高风 病历筛查有Ⅱ级-Ⅵ级伤害的护理部 1 次/季度 级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数÷ 指标下降 体征有改变，须进一步进行临床观险患者 别统计各级占的比 跌倒/坠床人数 临床科室 1 次/月 察及轻微处理（包扎、缝合、止血跌倒/坠床总人数×100% 例）（%） 2.跌倒/坠床总人数 治疗）；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理（骨折、需手术、住院或延长住院）；Ⅴ级：永久性功能丧失（肢体功能障碍、脑伤）；Ⅵ级：死亡（造成患者死亡） 患者入院 6 小时内完成压疮风险 入院 6 小时压疮风 评估人数与住院患者人数的比 所有住院患者 险评估率（%） 值；压疮危险因素评估表： Braden 压疮危险因素评估表 入院 6 小时患者压疮风险评估 率（%）=患者入院 8 小时内完 现场随机抽查住院患者 6 成压疮风险评估人数÷抽查患 小时内压疮风险评估例数 者总人数×100% 4

7 8 护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月 100%