交方班组 检查 项目 主控 项目 序号 1 2 1 2 3 一 般 项 目 5 麻点、空窝等表面缺陷的深度（mm） 缺陷面积 空鼓面积 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 4 检 查 内 容 材料 水泥砂浆抗压强度 裂缝宽度（mm） 裂缝沿管道纵向长度 平整度（mm） 防腐层厚度 （mm） 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 符合国家相关标准和设计 不低于30MPa ≤0.8 接方班组 检查数量 范 围 按批 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 进场验收记录： 每处 每处 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 按批 每节 试验报告编号： ≤管道的周长，且≤2.0m ＜2mm Di≤1000 1000＜Di＜1800 Di＞1800 Di≤1000 1000＜Di＜1800 Di＞1800 ≤500㎡ 不得超过2处，且没处≤10000㎡ ±2 ±3 +4，-3 2 3 4 每处 每平方米 每节 取两个截面，每个截面测2点，取偏差值最大1点 每节 6 7 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 钢管内防护层（环氧涂料）检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：020104□□ 021203□□ 021303□□

工程名称 分部工程名称 分项工程名称

施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控 项目 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 防腐层材料应符合国家相关标准和设计要求 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑、无气泡、无划痕，湿膜应无流淌现象 ≥200 普通级 加强级 特加强级 普通级 2 电火花试验漏点数 加强级 特加强级 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 项目专业质量检查员：（签字） ≥250 ≥300 3 1 0 个/㎡ 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按批次 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 序号 检 查 内 容 点 数 1次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 材料 内防腐层外观 成品管进场验收记录：产品检验报告编号： 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 查施工记录 每根 （节）管 两个截面 各4点 一 般 项 目 1 干膜厚度（μm） 连续测量

钢管外防护层检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：020104□□ 021203□□ 021303□□

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1次 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 1 2 主控 项目 3 材料要求 厚度 防腐层材料应符合国家相关标准按批次 和设计要求 防腐成品管 每20根1组，（不足按1组） 符合本规范第5.4.9条相关规定 补口 补伤 全数检查 防腐成品管 补口 钢管表面除锈质量等级应符合设计要求 石油沥青涂料、环氧煤沥青涂料 每20根1组，（不足按1组），每组一处 成品管进场验收记录：产品检验报告编号： 逐个检测，每个随即抽查一个截面，相互垂直测4点 电火花检漏 逐个检测，每个随即测1点 4 1 一 般 项 目 3 2 粘结力 每20个补口1处 检查厂家提供的等级报告 检查补口处除锈施工方案 外观均匀无褶皱、空泡、凝块 观测， 外观平整光滑，色泽均与，无脱查施工记录 表面除锈质量 外观质量 环氧树脂玻璃钢 层、起壳和固化不完全等现象 观测， 查施工记录 防腐层搭接 外防腐层材料搭接、补口搭接，补口搭接应符合设计要求 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

钢管阴极保护检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准和设计要求 管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护要求 符合规范规定 管道系统中阳极、辅助阳极安装符合本规范5.4.13、5.4.14条规定 所有连接点按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同 顶面高地面40mm以上 符合设计要求，所有引线应保持一定松弛度，并连接可靠牢固 接线盒内各类电缆应接线正确，测试桩的舱门应启闭灵活、密封良好 检查片的材质应与被保护管道相同，尺寸、数量、位置应符合设计要求，距管道外不小于300mm 参比电极选用、埋设深度应符合设计要求 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020107□□ 020904□□ 021206□□ 021306□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 1 主控 项目 2 3 1 材料要求 阴极保护 系统参数 相关标准和设计要求 全线 成品管进场验收记录：产品检验报告编号： 按SY/T0023 逐个检查 阳极、辅助阳极 连接点防腐 测试桩埋设 测 电缆、引线铺设 接线盒 检查片 参比电极 2 一 般 项 目 3 逐个检查 逐个检查 逐个检查 逐个检查 逐个检查 逐个检查 成品管进场验收记录： 产品检验报告编号： 试 装 置 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论