项目 2 管底高程 （mm） Di＞1000 有压管道 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

±30 Di≤1000 有压管道 无压管道 ±30 每管节 1 无压管道 ±10 ±15 项目专业质量检查员：（签字） 砖砌井室检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 3 砌筑质量 1 2 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 砂浆强度应符合标准和设计要求 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直、不得有通缝、瞎缝，井室无渗水、水珠现象 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030002□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 检 查 内 容 原材料 砌筑砂浆强度 检查施工记录、测量记录 合格证及检验报告编号： 砂浆试验报告编号： 每50m3砌体一组 逐个检查

1 2 3 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 结构断面尺寸 井室尺寸 井口高程 长、宽或直径 农田或绿地 路面 开槽法管道铺设 5 井底高程 不开槽法管道铺设 6 7 8 踏步安装 窝脚 流槽宽度 Di≤1000 Di＞1000 Di≤1500 Di＞1500 间距及外露长度 高、宽、深 +10 15 +10,0 ±20 +20 与路面规定一致 +10 ±15 +10，-20 +20，-40 每座 2 2 2 一般项目 4 1 2 ±10 ±10 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 钢管接口连接检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 序 号 1 2 检 查 内 容 材料质量 接口 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 管节、管件及焊接材料应符合规范5.3.2条规定 接口焊缝坡口应符合规范5.3.7条规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 表A.0.1 编号：020102□□ 021301□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 点 数 查记录 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 产品质量保证资料编号： 逐口

项 目 3 4 5 1 2 一般项目 3 4 5 错口 焊口焊接质量 法兰接口 接口组对 管节组对 不同壁厚管节对接 焊缝层次 法兰与管道中轴线偏差（mm） 法兰之间平行 壁厚的20%，且不大于2mm 焊口焊接质量应符合规范5.3.17条规定 接口与管道要同心，螺栓自由穿入，高强螺栓终拧扭矩符合设计要求和有关标准 纵、环缝位置应符合规范5.3.9条规定 管节组对前，坡口及内外侧焊接影响范围内表面应无油漆、垢、锈、毛刺等污物 不同管壁管节对接应符合规范5.3.10条规定 按设计或作业指导书 D≤300mm ＞300mm ≤1mm ≤2mm 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 逐口 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 6 不大于法兰外径的千分之1.5，且不大于2mm，螺孔中心允许偏差为孔径的5%。 逐口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

金属类管道铺设检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 表A.0.1 编号：020103□□ 020303□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日

项目 主 控 项 目 2 3 1 管道外观 管道安装 管道开孔 号 1 埋设深度 值） 范 围 点 数 1 每管节 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 管道埋设深度、轴线位置应符合检查施工记录、测量记录 设计要求，无压力管道严禁倒坡 刚性管道无结构贯通裂缝和明显观察、查技术资料 缺损情况 安装必须稳固，管道安装后应线观察，查测量记录 形平直 不得在干管的纵向、环向焊缝处开孔；管道上任何位置不得开方孔；不得在逐个检查，检查施工记短管节上或管件上开孔；开孔处加固录 补强应符合设计要求。 无压管道 15 30 ±10 ±30 每管节 1 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 一般项目 2 水平轴线（mm） 有压管道 无压管道 Di≤1000 3 管底高程 （mm） Di＞1000 有压管道 无压管道 有压管道 ±15 ±30 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 钢管内防护层（水泥砂浆）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 表A.0.1 编号：020104□□ 021203□□ 021303□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人