给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）

分项工程检验批质量验收记录表

沟槽（基坑）土方开挖 直线顶管管道施工 沟槽（基坑）支护 曲线顶管管道施工 沟槽（基坑）回填） 管道基础 钢管接口连接 金属类管道铺设 钢管（水泥砂浆）内防护层 钢管（环氧涂料）内防护层 钢管外防护层 钢管阴极保护 球墨铸铁管接口连接 钢筋混凝土类接口连接 钢筋混凝土类管道铺设 化学建材管接口连接 柔性管道铺设 管渠基础地基 管渠模板 管渠钢筋制作 管渠现浇混凝土 管渠变形缝 管渠构件预制 管渠预制构件安装 管渠砖石砌筑 工作井围护结构 工作井（沉井）模板 工作井（沉井）钢筋加工 工作井（沉井）钢筋安装 工作井沉井制作 垂直顶升管道施工 盾构管片制作1 盾构管片制作2 盾构管片制作3

盾构掘进和管片安装1 盾构掘进和管片安装2

盾构施工钢筋混凝土二次衬砌 浅埋暗挖管道的土层开挖 浅埋暗挖管道的初期衬砌1 浅埋暗挖管道的初期衬砌2 浅埋暗挖管道的防水层 浅埋暗挖的二次衬砌 定向钻施工管道 夯管施工管道

沉管基槽浚挖及管基处理 组对拼装管道沉放

预制钢筋混凝土管节制作 钢筋混凝土管节接口预制加工 预制钢筋混凝土管的沉放 沉管的稳管及回填 桥管管道安装1 桥管管道安装2 现浇混凝土井室 砖砌井室 预制拼装井室

雨水口及支、连管安装（雨水吸支、连管安装）

工作井下沉及封底 管道支墩安装

工作井井内结构

沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 原状地基土观察、检查 地基承载力 压实度、厚度检查 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 满足设计要求 压实度、厚度满足设计要求 土方 一般项目 2 槽底中线每侧宽度（mm） 1 槽底高程（mm） 石方 +20，-200 两井之间 两井之间 两井之间 3 ±20 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 全数 表A.0.1 编号：010001□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 3 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 见施工记录： 检验报告编号： 检验报告编号： 全数 全数 两井之间 不小于规定 6 3 沟槽边坡 不陡于规定 6 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沟槽（基坑）支护检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 支撑方式、支撑材料 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度检查 支撑形式 一般项目 2 1 支撑构件安装 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 支撑方式、材料符合设计要求 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度满足设计要求 支撑不得妨碍下管和稳管 构件安装应牢固、安全可靠，位置正确 每侧的净宽不应小于施工方案的净宽要求 轴线位移（mm） ≯50 垂直度 ≯1.5% 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010002□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 查记录 检查施工方案及 施工记录 观察 观察 全数 全数 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 观察 10m 10m 全数 中心线净宽 1 3 钢板桩 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字）