附件2-1
绿色工厂自评价报告
申报单位：
所在省市：
工业和信息化部制 20 年 月 日
填 写 说 明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、所属行业请依据GB/T 4754-2011《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、有关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。
基本信息表
工厂名称 所属行业 通讯地址 单位性质 统一社会 信用代码 注册机关 成立日期 法定代表人 申报工作 联系部门 联系电话 手机 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 邮编 注册资本 有效期 法人代表 联系电话 联系人 传真 电子邮箱 （至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等） 单位简介 材料真实性承诺: 我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 法人或单位负责人签字： （公章） 日期：
一、工厂基本情况
概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。
二、绿色工厂创建情况
对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描述。
1、 基础设施情况。主要描述工厂的建筑、计量设备、照明配置情况，以及相关标准落实情况。
2、 管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。 3、 能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，以及目前正在实施建设的节约能源资源投入的项目。
4、 产品情况。主要描述产品的设计、能效、有害物质限制使用等情况，以及相关标准落实情况。
5、 环境排放情况。主要描述污染物处理设备、大气污染物、水体污染物、固体废物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相关标准的落实情况。
三、下一步工作
说明工厂在持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况。
四、绿色工厂创建自评表
依据工厂情况和《绿色工厂评价要求》，工厂进行自评，并填写附表1和附表2。
五、相关证明材料 包括但不限于以下材料： 1. 企业营业执照复印件；
2. 企业组织机构代码证复印件（适用时）； 3. 企业生产许可证复印件（适用时）； 4. 工厂建设批复文件复印件； 5. 三同时验收文件复印件；
6. CCC产品认证证书复印件（适用时）； 7. 组织承诺或相关方要求及证据；
8. 最高管理者承诺书（包括传达与资源）； 9. 管理者代表授权书（包括4项职责）； 10. 管理机构的组织及相关制度；
11. 文件化的绿色工厂建设的目标、指标、方案； 12. 教育和培训记录;
13. 企业三年内安全、环保设备设施运行情况； 14. 相关管理体系认证证书；
15. 厂房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置图）；
16. 计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清
单、原材料清单等；
17. 合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程序文件、招投标文件等；
18. 已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、水循环利用、高效照明等技术的情况说明（包括技术说明、实施情况和现场照片）；
19. 能源消耗量、资源消耗量等绩效指标计算说明（包括使用的标准、计算边界、排放因数、计算过程等）；
20. 申报工厂已获得的国家、地方、行业节能环保相关奖励证书等。
附表1
绿色工厂一般要求自评表
一般要求 工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准。 近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立以来无重大 安全、环保、质量等事故。 对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求。 最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资源的获得，并承 诺和确保满足绿色工厂评价要求。 工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及 奖励工作，建立目标责任制。 工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案。 工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果。 是否符合 证明材料索引 附表2
绿色工厂评价指标自评表
（20 年）
一级指标 二级指标 工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家“固定资产投资项目节能评估审查制度”、“三同时制度”、“工业项目建设用地控制指标”等产业政策和有关要求。 工厂的建筑应满足国家或地方相关法律法规及标准的要求。 厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氡等有害物质必须符合国家和地方法律、标准要求。 基本要求 危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间等产生污染物的房间应独立设置。 工厂应依据GB 17167、GB 24789 等要求配备、使用和管理能源、水以及其他资源的计量器具和装置。能源及资源使用的类型不同时，应进行分类计量。 工厂厂区及各房间或场所的照明功率密度应符合GB 50034 规定现行值。 工厂建筑从建筑材料、建筑结构、绿化及场地、预期性要求 再生资源及能源利用等方面进行建筑的节材、节能、节水、节地及可再生能源利用。 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 基础 设施 一级指标 管理 体系 能源 资源 投入 二级指标 适用时，工厂的厂房采用多层建筑。 工厂厂区和办公区采用自然光照明。 工厂应建立、实施并保持满足GB/T 19001 的要求的质量管理体系和满足GB/T 28001 的要求的职业健康安全管理体系。 基本要求 工厂应建立、实施并保持满足GB/T 24001 要求的环境管理体系。 工厂应建立、实施并保持满足GB/T 23331 要求的能源管理体系。 通过质量管理体系和职业健康安全管理体系第三方认证。 通过环境管理体系第三方认证。 预期性要求 通过能源管理体系第三方认证。 每年发布社会责任报告，说明履行利益相关方责任的情况，特别是环境社会责任的履行情况，报告公开可获得。 工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提下减少能源投入。 工厂及其生产的产品应满足工业节能相关的强制性标准。 基本要求 已明令禁止生产、使用的和能耗高、效率低的设备应限期淘汰更新，用能设备或系统的实际运行效率或主要运行参数应符合该设备经济运行的要求。 适用时，工厂使用的设备应达到相关标准中能指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 一级指标 产品 二级指标 效限定值的强制性要求。 工厂应减少原材料、尤其是有害物质的使用。 工厂应评估有害物质及化学品减量使用或替代的可行性。 工厂应制定并实施选择、评价和重新评价供方的准则，确保供方能够提供符合工厂环保要求的材料、元器件、部件或组件。 工厂应确定并实施检验或其他必要的活动，确保采购的产品满足规定的采购要求。 工厂建有能源管理中心。 工厂建有厂区光伏电站、智能微电网。 工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或预期性要求 效率高、能耗低的产品。 工厂使用了低碳清洁的新能源。 可行时，使用可再生能源替代不可再生能源。 满足绿色供应链评价要求。 工厂在产品设计中引入生态设计的理念。 工厂生产的产品若为用能产品，应满足相关产品的国家、行业或地方发布的产品能效标准中基本要求 的限定值要求，未制定产品能效标准的，产品能效应不低于行业平均值。 工厂生产的产品应减少有害物质的使用，并满足国家对产品中有害物质限制使用的要求。 满足绿色产品（生态设计产品）评价要求。 预期性要求 达到国家、行业或地方发布的产品能效标准中指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 一级指标 环境 排放 二级指标 的先进值要求，未制定产品能效标准的，产品能效达到行业前20%的水平。 采用公众可获取的标准或规范对产品进行碳足迹盘查或核查。 利用盘查或核查结果对其产品的碳足迹进行改善。盘查或核查结果对外公布。 实现有害物质替代。 工厂应投入适宜的污染物处理设备，以确保其污染物排放达到相关法律法规及标准要求。污染物处理设备的处理能力应与工厂生产排放相适应，并应正常运行。 工厂的大气污染物排放应符合相关国家标准及地方标准要求。 工厂的水体污染物排放应符合相关国家标准及地方标准要求。 基本要求 工厂需委托具有能力和资质的企业进行固体废弃物处理，适用时应符合相关废弃产品拆解处理要求标准。 工厂的厂界环境噪声排放应符合相关国家标准及地方标准要求。 工厂应采用公众可获取的标准或规范对其厂界范围内的温室气体排放进行盘查，并利用盘查结果对其温室气体的排放进行改善。 工厂获得温室气体排放量第三方核查声明。 预期性要求 利用核查结果对其温室气体的排放进行改善。 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 一级指标 绩效 指标 基本要求 二级指标 核查结果对外公布。 工厂容积率 单位用地面积产值 单位产品主要原材料消耗量 单位产品主要污染物产生量 单位产品废气产生量 单位产品废水产生量 工业固体废物综合利用率 废水处理回用率 单位产品综合能耗 单位产品碳排放量 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 附件2-2
绿色工厂第三方评价报告
工 厂 名 称：
第三方评价机构名称：
工业和信息化部制 20 年 月 日
基本信息表
一、工厂基本信息 工厂名称 工厂地址 统一社会信用代码 工厂法定代表人 工厂联系人 电子邮件 二、第三方机构信息 第三方机构名称 第三方机构地址 机构法定代表人 机构联系人 报告编制负责人 报告审核人 三、绿色工厂评价结果 一般要求 □符合 □不符合 指标得分 法人代表电话 联系人电话 负责人电话 审核人电话 单位性质 法人代表电话 联系人电话 传真 本机构承诺，已对申请单位材料进行了全面审核，材料真实有效，第三方评价程序规范完整，结论客观公正。评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。 负责人签字： （单位公章）
绿色工厂评价报告（格式）
一、概述
主要介绍绿色工厂评价的目的、范围及准则。
二、评价过程和方法
主要介绍评价组织安排、文件评审情况、现场评估情况、核查报告编写及内部技术复核情况。
三、评价内容
第三方应按以下内容对申报工厂材料进行评价：
1、 对申报工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放、绩效等方面进行描述，并对工厂申报报告中的相关内容进行核实；
2、 依据《绿色工厂评价要求》，核实数据真实性、计算范围及计算方法，检查相关计量设备和有关标准的落实等情况；
3、 对企业自评所出现的问题情况进行描述。
四、评价结论
对申报工厂是否符合绿色工厂要求进行评价，说明各评价指标值及是否符合评价要求情况，描述主要创建做法及工作亮点等。
五、建议
对工厂持续创建绿色工厂的下一步工作提出建议。
六、参考文件
列出报告编写过程中所使用的相关参考文件（与绿色工厂评价指标表的证明材料索引一栏对应）。
七、第三方机构资质符合性证明材料
列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。
绿色工厂一般要求符合性评价表
一般要求 工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准。 近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立以来无重大 安全、环保、质量等事故。 对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求。 最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资源的获得，并承 诺和确保满足绿色工厂评价要求。 工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及 奖励工作，建立目标责任制。 工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案。 工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果。 是否符合 证明材料索引 绿色工厂评价指标评价表
（20 年）
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 - - 一票 否决 要求类型 分值 权重 得分 0 一般要求 1 基础设施 工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准，近三年无重大合规性安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企与相关业，成立以来无重大安全、环保、质量等事故。 方要求 对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求。 最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资源的获得，并承诺和确保满足绿色工厂评价要求。 工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色管理职制造的制度建设、实施、考核及奖励工作，建立目标责任制。 责 工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案。 工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果。 工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家“固定资产投资项目节能评估审查制度”、“三同建筑 时制度”、“工业项目建设用地控制指标”等产业政策和有关要求。 - - - 基本要求 10 20% 序号 一级指标 二级指标 要求条款 工厂的建筑应满足国家或地方相关法律法规及标准的要求。 厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氡等有害物质必须符合国家和地方法律、标准要求。 危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间等产生污染物的房间应独立设置。 建筑材料：（1）选用蕴能低、高性能、高耐久性和本地建材，减少建材在全生命周期中的能源消耗；（2）室内装饰装修材料满足国家标准GB 18580～18588和《建筑材料放射性核素限量》GB 6566的要求。 建筑结构：采用钢结构、砌体结构和木结构等资源消耗和环境影响小的建筑结构体系。 绿化及场地：（1）场地内设置可遮荫避雨的步行连廊。(2) 优先种植乡土植物，采用少维护、耐候性强的植物，减少日常维护的费用。绿化面积占总占地面积不低于20%。（3）室外透水地面面积占室外总面积的比例不小于30%。 再生资源及能源利用：（1）可再生能源的使用占建筑总能耗的比例大于10%；（2）采用节水器具和设备，节水率不低于10%。 适用时，工厂的厂房采用多层建筑。 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 10 10 10 5 预期性要求 5 5 10 5 序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 基本要求 5 工厂应依据GB 17167、GB 24789等要求配备、使用和管理能源、水以及其他资源的计量器具和装置。 计量设工厂若具有以下设备，需满足分类计量的要备 求：（1）照明系统；（2）冷水机组、相关用能设备的能耗计量和控制；（3）室内用水、室外用水；（4）空气处理设备的流量和压力计量；（5）锅炉；（6）冷却塔。 工厂厂区及各房间或场所的照明功率密度应符合GB 50034规定现行值。 工厂厂区和办公区采用自然光照明。 照明 使用节能灯等节能型照明设备。 采用分区照明、自动控制等照明节能措施。 工厂建立、实施并保持满足GB/T 19001的要求的质量管理体系。 基本要求 5 基本要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 基本要求 10 10 10 5 10 5 20 15% 2 管理体系 管理体通过质量管理体系第三方认证。 系基本工厂建立、实施并保持满足GB/T 28001要求要求 的职业健康安全管理体系。 通过职业健康安全管理体系第三方认证。 环境管工厂建立、实施并保持满足GB/T 24001要求 理体系 的环境管理体系。 序号 一级指标 二级指标 要求条款 通过环境管理体系第三方认证。 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 预期性要求 基本要求 预期性要求 预期性要求 10 20 15 5 5 5 基本要求 工厂建立、实施并保持满足GB/T 23331要求 能源管的能源管理体系。 理体系 通过能源管理体系第三方认证。 每年发布社会责任报告，说明履行利益相关方社会责责任的情况，特别是环境社会责任的履行情任 况，报告公开可获得。 工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提下减少能源投入。 工厂及其生产的产品应满足工业节能相关的强制性标准。 已明令禁止生产、使用的和能耗高、效率低的设备应限期淘汰更新，用能设备或系统的实际运行效率或主要运行参数应符合该设备经济能源资能源投运行的要求。 源投入 入 适用时，工厂使用的设备应达到相关标准中能效限定值的强制性要求。 工厂建有能源管理中心。 工厂建有厂区光伏电站、智能微电网。 工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或效率高、能耗低的产品。 工厂使用了低碳清洁的新能源。 5 15% 3 5 5 5 5 5 预期性要求 序号 一级指标 符合性说明及证明材料索引 使用可再生能源替代不可再生能源。 工厂应减少原材料、尤其是有害物质的使用。 资源投工厂应评估有害物质及化学品减量使用或替入 代的可行性。 工厂应制定并实施选择、评价和重新评价供方的准则，确保供方能够提供符合工厂环保要求 的材料、元器件、部件或组件。 采购 工厂应确定并实施检验或其他必要的活动，确 保采购的产品满足规定的采购要求。 要求条款 满足绿色供应链评价要求。 二级指标 要求类型 分值 权重 得分 基本要求 预期性要求 5 10 10 10 基本要求 10 预期性要求 基本要求 预期性要求 基本要求（适用时） 预期性要求（适用时） 15 工厂在产品设计中引入生态设计的理念，包括：减少所使用材料的种类、使用产品本身的 延长产品寿命生态设材料或兼容材料进行标识标记、等。 计 满足绿色产品（生态设计产品）评价要求。 4 产品 30 20 10% 20 节能 工厂生产的产品若为用能产品，应满足相关产品的国家、行业或地方发布的产品能效标准中 的限定值要求，未制定产品能效标准的，产品能效应不低于行业平均值。 达到国家、行业发布的产品能效标准中的先进值要求，未制定产品能效标准的，产品能效达 到行业前20%的水平，前5%为满分。 10 序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 预期性要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 基本要求 3 2 10 5 采用公众可获取的标准或规范对产品进行碳 足迹盘查或核查。 碳足迹 利用盘查或核查结果对其产品的碳足迹进行 改善。盘查或核查结果对外公布。 工厂生产的产品应减少有害物质的使用，并满 有害物足国家对产品中有害物质限制使用的要求。 质限制使用 实现有害物质替代。 工厂应投入适宜的污染物处理设备，以确保其污染物污染物排放达到相关法律法规及标准要求。污处理设染物处理设备的处理能力应与工厂生产排放备 相适应，并应正常运行。 大气污工厂的大气污染物排放应符合相关国家标准染物排及地方标准要求。 放 水体污工厂的水体污染物排放应符合相关国家标准染物排及地方标准要求。 放 工厂需委托具有能力和资质的企业进行固体固体废废弃物处理，适用时应符合相关废弃产品拆解物排放 处理要求标准。 噪声排工厂的厂界环境噪声排放应符合相关国家标放 准及地方标准要求。 10 基本要求 10 10% 5 环境排放 基本要求 10 基本要求 基本要求 10 10 序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 基本要求 预期性要求 预期性要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 10 20 10 10 6 4 6 4 30% 工厂应采用公众可获取的标准或规范对其厂界范围内的温室气体排放进行盘查，并利用盘 查结果对其温室气体的排放进行改善。 温室气工厂获得温室气体排放量第三方核查声明。 体排放 利用核查结果对其温室气体的排放进行改善。 核查结果对外公布。 用地集约化 6 绩效 生产洁净化 工厂容积率应不低于《工业项目建设用地控制指标》的要求。 工厂容积率达到《工业项目建设用地控制指标》要求的1.2倍以上，2倍以上为满分。 单位用地面积产值不低于地方平均单位用地面积产值的要求。（细分行业可单独列明） 单位用地面积产值达到地方平均单位用地面积产值的要求的1.2倍以上，2倍以上为满分。 单位产品主要污染物产生量（包括化学需氧量、氨氮、二氧化硫、氮氧化物等）应不高于行业平均水平。（装备、电子、电器等离散制 造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。） 基本要求 6 序号 一级指标 二级指标 要求条款 单位产品主要污染物产生量优于行业前20%水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5%为满分。 单位产品废气产生量应不高于行业平均水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。） 单位产品废气产生量优于行业前20%水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5%为满分。 单位产品废水产生量应不高于行业平均水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。） 单位产品废水产生量优于行业前20%水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5%为满分。 单位产品主要原材料消耗量应不高于行业平均水平。 单位产品主要原材料消耗量优于行业前20%水平，前5%为满分。 工业固体废物综合利用率应大于65%（根据行业特点，该指标可在±20%之间选取）。 工业固体废物综合利用率达到73%（根据行业特点，该指标可在±20%之间选取），90%为满符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 预期性要求 4 基本要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 基本要求 预期性要求 6 4 6 4 6 4 6 4 废物资源化 序号 一级指标 二级指标 分。 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 能源低碳化 废水处理回用率高于行业平均值。 废水处理回用率优于行业前20%水平，前5%为 满分。 单位产品综合能耗应符合相关国家、行业标准中的限额要求。未制定相关标准的，应达到行业平均水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。） 单位产品综合能耗达到相关国家、行业标准中 的先进值要求。未制定相关标准的，应优于行业前20%水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5%为满分。 单位产品碳排放量应优于行业平均水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。） 单位产品碳排放量优于行业前20%水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5%为满分。 总分 基本要求 预期性要求 基本要求 6 4 6 预期性要求 4 基本要求 预期性要求 6 4 注：绿色工厂必须满足各项基本要求。