《中医内科学》

总论

第一章绪言

【目的要求】

1、掌握中医内科学的定义，明确中医内科学的任务。 2、熟悉中医内科疾病的分类、命名及发病学特点。 3、了解中医内科学术理论的起源与发展。 一、“中医内科学”定义

中医内科学是用中医理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律的一门临床医学。它以脏腑、经络、气血津液等病理生理学说为指导，系统的反映了中医辨证论治的特点。 二、中医内科学的性质——临床医学 三、中医内科学的范围

中医内科疾病包括：外感病和内伤病 1、外感病包括伤寒和温病 2、内伤病包括：

（1）脏腑病证：肺系病证、心系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证。 （2）气血津液辨证 （3）脑系经络病辨证

第一节中医内科学术理论的起源与发展

一、萌芽阶段——殷商时期

二、奠基阶段——春秋战国至秦汉时期

附：《内经》与《伤寒论》在中医学中的地位

1、始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》始一部划时代的医学著作，全面的总结了秦汉以前的医学成就，其中最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治，对内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打下了基础。

2、东汉张仲景总结前人的经验，并结合自己的临床体会，著成《伤寒杂病论》，创立了包括理、法、方、药在内的六经辨证论治体系和脏腑辨证论治理论体系。 三、充实阶段——魏晋至金元时期 四、成形阶段——清明时期

第二节中医内科疾病分类、命名及其特点

一、中医内科疾病的分类

1、外感病：伤寒六经病证、温病卫气营血病证、三焦病证 2、内伤病：脏腑病证、气血津液病证、肢体经络病证 二、中医内科疾病的命名

1、以病因命名的：中风、中暑、虫证等 2、以病机命名的：郁证、痹证、厥证等 3、以病理产物命名的：痰饮等

4、以病位命名的：胸痹、肝着、肾着、肺痈等

5、以主症命名的：咳嗽、喘证、呕吐、泄泻、眩晕等 6、以主要体征命名的：黄疸、积聚、水肿、鼓胀等 三、中医内科疾病的特点

1、中医内科外感疾病的特点 2、中医内科内伤杂病的特点

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第二章中医内科疾病辨证论治纲要

第一节概述 【目的要求】

1、了解疾病的辨证原则。 2、掌握标本缓急治则。 3、掌握审证求因施治原则。

4、掌握顺应异法方宜治则的具体应用。 5、熟悉据证因势利导、先期治未病治则。 一、辨证原则

1、全面分析病情 2、掌握病证病机特点

外感时病：主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。 内伤杂病：（1）肺系病证：主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证论治

（2）脾（胃）系病证：主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证分析 （3）心系病证：应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证论治

（4）肝系病证：主要按肝气疏泄不畅、肝胆升发太过、肝风内动等病机特点进行辨证论治 （5）肾系病证：主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证论治

3、辨证与辨病相结合 （1）辨证

在同一疾病可以有不同的证，称为“同病异证”。不同的病又可以有相同的证，称为“异病同证”。中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基本精神，体现了中医治病的基本指导思想。

通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其是在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。

（2）辨病

辨病是对中医辨证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。

（3）辨证与辨病相结合

中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段；辨证论治，是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识。 二、治疗原则

1、调节整体平衡原则——从调整阴阳入手，还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。

2、审证求机论治原则——“同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。

（1）“同病异治”的应用：

同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不同。

（2）“异病同治”的应用

异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。

3、明辨标本缓急原则——在临证时必须分清疾病的标本、至次、轻重缓急，而采取“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。

（1）急则治其标：是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。

（2）缓则治其本：是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为表病产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。

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（3）标本同治：在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。

4、把握动态变化原则——疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。

（1）把握动态变化治疗原则，在外感方面的应用：

初期阶段——邪气正盛，正气未衰，病较轻浅，可急发散祛邪； 中期阶段——病邪深入，病情加重，更当着重祛邪减其病势；

后期阶段——邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要扶正以祛邪，使邪去正复。 （2）把握动态变化治疗原则，在内伤方面的应用： 初期阶段——一般不宜用峻猛药物

中期阶段——大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、火、郁结而成实须用峻剂而治者，亦只亦暂用； 末期阶段——久虚成损，则宜条调气血，养五脏，兼顾其实。 5、顺应异法方宜原则

（1）因时治宜——治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时治宜”。 （2）因地治宜——根据不同地区的地理环境特点，考虑治疗用药的原则，称“因地治宜”。

（3）因人治宜——根据病人年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原则，称为“因人治宜”。

6、据证因势利导原则——据证因势利导原则要求顺其病势，就近祛邪，以获得最佳治疗效果。 7、先期治疗未病原则

（1）未病先防：是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早提出预防措施，运用药物陪补人体得正气，预防疾病发生的方法。

（2）既病防变：是指医者可根据疾病传变规律，防其传变对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液，采取预防措施，阻断和防止病变的发展和传变，把病变尽可能控制在较小的范围。以利于疾病的彻底治疗，取得最好的疗效。

8、重视调摄护理原则——恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复，因此，必须重视调摄护理。

各论

第二章心系疾病

第一节心悸

【目的要求】

1、了解心悸的一般概念和特征。

2、了解心悸的病因，掌握心悸的病机主要是阴、阳、气、血亏损，心失所养，或痰、饮、火扰乱心气，心主不安。

3、掌握心悸的诊断要点，心悸与怔忡、奔豚的鉴别，了解辨病诊查知识。

4、熟悉心悸辨证应分辨虚实标本主次，治疗当区分痰、饮、火、瘀的偏盛及阴虚、阳虚、血虚、气虚之不同。 5、掌握心虚胆怯、心血不足、阻虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻心络、痰火扰心等证的辨证论治。 6、熟悉心悸的轻重危急证候的辨别及治疗。

一、定义：心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。 二、病因病机

1体虚劳倦；○2七情所伤；○3感受外邪；○4药食不当。 （一）病因：○

（二）病机：

1、病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

2、心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。

3、病机关键：虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血

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运行不畅所致。

4、病势（疾病演变及走势）：

（1）心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚） （2）阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心） （3）阴损及阳，或阳损及阴——阴阳俱损 （4）心阳暴脱、厥脱 三、诊断要点 主症 兼症 脉象 诱发因素 诊断依据 自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象 情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等 相关检查：1、心电图检查：检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；判断I度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。

2、心脏超声心动图检查、测量血压、X线胸部摄片。 3、动态心电图监测：有助于诊断有无心律失常。

4、心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死。 四、鉴别要点

1、惊悸与怔忡 鉴别点 病因 病情 性质 惊悸 外受惊扰，内有所虚 时作时止，不发时一如常人 虚实错杂 内因所致，心自悸动 终日心悸不安，难以自持，稍劳尤甚 以虚为主 怔忡 相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重 2、心悸与奔豚 心悸 奔豚 3、心悸与卑揲 心悸 卑揲 相同 病机 胸中不安 痞塞 心血不足 痞塞不欲食 病因 心跳，有时坐卧不安 以神志异常为主 不同 情志 无情志异常 以神志异常为主 发作特点 促、结、代、疾、迟等 无上述脉象 相同 病变脏腑 心胸躁动不安 心 少腹 不同 发作特点 心中剧烈跳动 上下冲逆 五、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨标本虚实：虚者——系指脏腑气血阴阳亏虚；实者——多指痰饮、瘀血、火邪上扰 2、辨病位（心悸的病位在心）：心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。

（二）治疗原则：虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。 1、本病以虚实错杂为多见，治当兼顾虚实的主次、缓急

2、心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。

（三）分证论治：

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