成都市中小学在校学生健康检查表
学校名称： 学校机构代码： 年级： 姓名： 医保号： 既往 病史 一般血压 mmHg 脉搏 次/分 身高 cm 肺活量 m1 BMI kg/m2 医师签名： 医师签名： 班级： 性别： 学校所在地： 区（市）县 乡镇/街道 学校类别： 口 0城 1乡 家庭地址： 年龄： （或出生： 年 月 日） 身份证号码： 情况 体重 kg 内科 心 肺 肝 脾 外科 四肢关节 皮肤 淋巴结 五 官 科 结膜炎 裸眼视力 沙眼 头部 颈部 胸部 脊柱 矫正视力 左： 右： 医师签名： 左： 右： 医师签名： 耳鼻喉 口 腔 科 尿常规* 辅 助 心电图* 检 蛔虫卵* 查 其他检查* 体检结论： 腹部黑白B超* 血红蛋白* 谷丙转氨酶* 胆红素* 牙周组织 结核菌素(入校新生) 血常规* 齲齿 d m f G M F 医师签名： 体检机构签章： 注意：1、*是可选择检查项目；
2、结核病筛查按照《成都市卫生局成都市教育局关于明确学校结核病筛查有关事宜的通知》（成卫发{2014}77号）规定执行。