个人档案编号： 附件1：

XXXXX学校学生身体健康状况档案表

姓名 血型 班级 性别 政治面貌 出生日期 学院 年 月 日 民族 年级 学号 身份证号码 家庭联系电话 照片 学生本人联系电话 宿舍号 家庭详细地址 入学前病史及治疗情况 学生本人签字（手印）： 年 月 日 学生家属对上述病史情况确认声明 学生家属与学生本人关系： 学生家属本人签字（手印）： 年 月 日 入学体检情况 卫生科签章： 年 月 日 入学体检反馈给学生及学生家属情况 生本人签字（手印）： 辅导员签字： 年 月 日 需要复查学生的 检查情况反馈 学生本人签字（手印）： 辅导员签字： 年 月 日 个人档案编号： 年 月 日 谈话人签字： 学生本人签字（手印：） 年 月 日 学校关注学生身体健康状况工作情况 年 月 日 谈话人签字： 学生本人签字（手印：） 谈话人签字： 学生本人签字（手印：） 年 月 日 谈话人签字： 学生本人签字（手印：） 表格说明： 1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。 2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。

3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。

4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。 5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。