呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP)

.概念：是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。接受机械通气患者最常见的医院内感染。国外报道VAP发病率为9%～ 70%，病死率可高达50%～69%。国内据文献报道，VAP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%。 VAP集束化管理：也称VAP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对VAP进行诊断、治疗和预防。

呼吸机相关性肺炎的集束化护理 一、严格执行手卫生措施

二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理。 三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式 四、定时监测气囊压

五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。

六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。.指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。 七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身

.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生。 八、正确有效的吸痰

2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）

1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病 患有需要吸痰的指征时才吸痰 (It is recommended that endotracheal

suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ；

2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸 痰前提高氧浓度

(It is suggested that pre-oxygenation be considered if

the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧； 向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)； 3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)；

4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。 主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)；

5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；

2010年AARC临床实践指南

6.建议对使用高浓度的氧或

PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴

儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)；

7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；

8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建 议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)； 9.建议成人和儿童使用的吸痰管

(直径)要小于他们使用的气管插管的直 径的50%,婴儿则要小于

70%(It is suggested that a suction catheter

is used that occludes less than 50% the lumen of the

endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；

10.建议每次吸痰的时间不要超过 15秒钟(It is suggested that the

duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；

呼吸机相关性肺炎的集束化护理

九、检测胃液

PH值及监测胃残余量

.通常每

6小时监测胃残留量 (GRV)

–胃内储留量≤ 200 ml，维持原速度 –胃内储留量≤

100 ml，增加输注速度 20ml/h

–胃内储留量≥

200 ml，暂停输注或降低输注速度

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）

关于GRV的争议

Guideline Recommendation ADA guideline 2008: > 250 ml Canada CPG > 250 ml

ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN/SCCM 2009 > 500 ml