职责：按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》负责本科室二级乙等医院评审工作的落实，严把病历、处方等医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗技术操作规程，完善各项登记，全面落实二级乙等医院评审工作中的各项要求。 4、工作要求

（1）《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》各项考核指标，各科室要分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

（2）每个科室选出一名副主任或责任医生担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二乙评审所需的必备资料。

（3）每个科室重点选定2-3名医护（技）人员做好现场考核培训，负责接受专家现场操作考核及回答专家提问。

（4）各部门、各科室按“标准“要求查缺陷、做整改、提建议、做资料、保运行，接受考评与检查，相互之间有交叉渗透的，科室与部门之间应相互合作，相互支持，资料与资源共用，全面服从迎接“二乙”达标工作需要，使医院各部门、各科室、各环节保持有机联动、整体持续有效运行，并持续提升内涵质量。

（5）各科室、各部门按“二乙”达标要求，每周提交工作进展、存在问题与工作建议，职能部门每个月提交考核通报、整改要求以及其他意见和建议。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年6月）：完成评审的准备动员、启动工作。 1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到各岗位和个人。

3、结合《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院达标办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2013年7月至8月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1、召开创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。 2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3、评审领导小组每一个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。

5、医院评审领导小组办公室按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。

6、各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2013年9月1日至10月31日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟市级评委评审方式，分组按《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》分类进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

（四）迎接评审阶段（2011年10月至11月31日）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

3、安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。 六、工作重点 （一）医院服务与管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设，不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和次均费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：