局部解剖学PBL教学教师指南

Part 3

患者实施甲状腺大部切除术加颈部淋巴结清扫术，术中对切除的甲状腺肿块做快速冰冻切片检查，提示为乳头状甲状腺癌。

请思考以下问题：

一、手术在颈静脉切迹上方两横指处，顺皮纹横向呈弧形切口，需经过哪些层次结构？ 由浅入深需经过皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜。 二、手术中需要结扎哪些血管？注意勿伤及哪些结构？

手术中需要结扎甲状腺上动脉，起自颈外动脉起始部的面前，伴喉上神经外支行向前下方，侧叶上极附近分为前、后两支。甲状腺上动脉发出喉上动脉，与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜分布于喉内。

甲状腺下动脉，是锁骨下动脉甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上升，至第六颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内侧，近甲状腺侧叶下极潜入甲状腺侧叶的后面，发出上下两支，分别与甲状腺上动脉吻合。

甲状腺最下动脉，出现率约为10％，主要起自头臂干或主动脉弓，沿气管颈部前方上行，至甲状腺峡。

甲状腺上静脉，与同名动脉伴行，注入颈内静脉。

甲状腺中静脉，起自甲状腺侧缘中部，经过颈总动脉的前方，直接注入颈内静脉，此静脉有时缺如。 甲状腺下静脉，起自甲状腺的下缘，经气管前面下行，主要汇入头臂静脉，两侧甲状腺下静脉在气管颈部前方常吻合成甲状腺奇静脉丛。

注意勿伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺、颈袢的肌支。 三、若术后出现声音低调或饮水呛咳，是何原因？应如何预防？ 损伤喉上神经所致。

喉上神经在舌骨大角处分为两支：内支分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约1cm处，与动脉分开，变向内侧，发支支配环甲肌及咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支而致声音低钝，呛咳等。

四、若术后出现声音嘶哑损伤了什么神经？应如何避免？ 损伤喉返神经所致。

喉返神经是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，两者均上行于气管与食管之间的沟内，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进行喉内，称为喉下神经，其运动支支配除环甲肌以外的所有的喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。因此，施行甲状腺次全切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免伤及喉返神经，引起声音嘶哑。

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五、若术后出现手足抽搐是何原因引起的？应如何预防？

损伤甲状旁腺引起低钙血症所致。手术中甲状旁腺的挫伤、血供受阻或误切是主要原因。

甲状旁腺为两对扁圆形小体，直径表面光滑，呈棕黄或淡红色。位于甲状腺侧叶后面 ，真、假被膜之间。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，影响体内质钙与磷的代谢。甲状旁腺功能失调会引起血中钙与磷的比例失常。手术中如将些腺全部切除，患者出现钙代谢失常，发生手足搐搦，严重者造成死亡。

主要预防措施 防止术后甲状旁腺功能低下的措施主要包括:（1）切除两侧甲状腺腺体时，应保留较宽阔的腺体背面包膜，应紧靠甲状腺包膜清理并完整保留包膜外侧叶上、下端附近的脂肪组织和疏松结缔组织;（2）结扎甲状腺下动脉主干根部，使其分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持着吻合，以保证甲状旁腺的血液供应;术中应完善止血、不盲目钳夹出血点;缝扎切面出血点和缝合切面边缘时避免深入至腺体背面，不要贯穿后外侧包膜;（3）术中操作应轻柔，防止损伤甲状腺包膜的血供或挫伤甲状旁腺;（4）严格掌握甲状癌根治术的手术适应证，正确选择甲状腺次全切除或全切除的术式;（5）加强对复发性甲状腺功能亢进患者围手术期准备，术中应仔细分离和止血;（6）因有16%的患者甲状旁腺异位，因此术者应提高认识，对切除的甲状腺应仔细检查，如发现有甲状旁腺须取出埋植于胸锁乳突肌内。

甲状旁腺功能低下的处理 一旦出现甲状旁腺功能低下时应适当限制肉类、乳品及蛋类食物的进食，因其含磷较高影响钙的吸收;急性甲状旁腺功能低下 ，血钙水平偏低，无需特别处理;抽搐发作时，应立即静注10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，症状轻者可口服骨化醇4片，每日一次，症状 重或长期不恢复者可加服维生素D 3 每日5～10万U或肌注维生素D 3 每日20万U，以促进钙在肠道内的吸收;部分患者可加用中药辅助治疗，以促进钙在肠道中的吸收，疗效明显;本组2例永久性甲状旁腺功能低下者，采用口服二氢速变固醇油剂（AT10）及补钙治疗，症状基本控制，治疗期间根据血钙变化尝试变更剂量，血钙达高值或插入性高血钙时必须减量或停药，直至血钙正常。

六、颈部有哪些淋巴结？在做颈部淋巴结清扫术时应注意勿伤何结构？肿块若在左侧还应注意勿伤何结构？

颈部淋巴结数目较多，除收纳头、颈部淋巴外，还收集胸部及上肢的部分淋巴。按部位可分为颈上、颈前和颈外侧淋巴结群。颈上部淋巴结沿头、颈交界处由后向前作环状排列，收集头面部淋巴，直接或间接注入颈外侧上深淋巴结；位置表浅，分为5组：下颌下淋巴结，颏下淋巴结，枕淋巴结，乳突淋巴结，腮腺淋巴结。颈前淋巴结位于颈前正中，分为颈前浅淋巴结和颈前深淋巴结。其输出管注入颈外侧下深淋巴结。颈外侧淋巴结群以颈筋膜浅层为界分为颈外侧浅淋巴结（沿颈外静脉排列）和颈外侧深淋巴结（沿颈内静脉排列）。颈外侧深淋巴结又分为颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结。

在做颈部淋巴结清扫术时应注意勿伤副神经。 肿块若在左侧还应注意勿伤胸导管，以免造成乳靡漏。

颈段胸导管前邻左颈动脉鞘,切断颈内静脉解剖左颈部内下角时极易损伤。乳糜漏多见于左侧。胸导管经后纵隔沿锁骨下动脉内缘急转向内下方,汇入左锁骨下静脉颈内静脉联合形成的角处。若术中损伤胸导管可导致乳糜液外溢。。选择性清扫颈内静脉区淋巴结时,将颈血管鞘充分游离,沿血管壁清扫淋巴组织,注意保护迷走神经。清扫颈内静脉下方时,要十分注意胸导管或右淋巴导管的走行,靠近静脉根处淋巴管应先结扎后切断,不用电烧,避免术后淋巴乳糜漏。

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