130410孙曼之老师分析医案思路01

2013年春，黄剑、林杰、李辛去渭南请教孙老师，跟诊三天。每天晚上，孙老师挑选当日医案为大家详细分析。今征得孙老师同意，与大家分享，愿有心人得之。在此，感谢黄剑接引之力，感谢孙老师大慈大悲、知无不言、言无不尽。

病例一

孙曼之：病人的主诉是这样，太阳穴发木两个月，青光眼减压手术以后眼睛发胀两个月，手心潮红，汗出发热，术后眼中发木，左眼发胀，眼睛易流热泪。经过几次治疗以后，视力好转，眼睛发木基本消失，视力模糊不清减轻。但是到上一诊，3月28日，他说是视力清晰，眼左上角有麻木的感觉，还是手心潮红，用了这个方以后，到今天他来的时候，又感觉到模糊了，虽然远近都可以看清，原来看不清，但还有云雾的感觉，有点模糊。

最后去掉了生地，加了枸杞，应该快好了。

这个案子的关键点在于风药的应用。当然眼科的药就是用风药，这个本来是对的嘛，这一般人都知道。但是，我们用羌独防（羌活、独活、防风）这一组，这有它的特殊意义。你从这个案子就可以看出来，第一次就见效，对吧？每一次都见效。然后呢，最后一次不见效。

最后一次不见效的原因，我和孟飞推敲了半天，原因是加了生地。生地药静，影响了风药的效果了。所以最后呢，我就说，既然是如此，他也快好了，应该把那个阳气升上去。火清了，火清了这都有石膏嘛，重坠嘛，不害怕伤一点阳气。而且到后期了，应该把气、血都升一下。所以就选了个枸杞，枸杞是升性，它和别的不一样，它是升的，所以它是眼科的药，就这个原因。那它是因为是红色的，红色、甘味就升，关键就在于味上。所以眼科，眼模糊的话，嚼几粒枸杞子，很快就有效果，一两天内就会有效果。

所以就把这个生地去掉。从这个案子里面就可以看出来，那个风药和这个确实是相反的。就加了个这生地10克，就把它掩盖了，马上效果就慢了。

李辛：流通性就差了。

孙曼之：对，就这么个问题。羌独防，它的用法是，防风不是去上中下风吗？李东垣有一个去上中下风的那个方，它就是以防风打头的。羌活是祛湿，独活是祛风的。这是相反的，这个理解是对的，古人有这样的说法。因为羌活是从上往下，独活是从下往上。从下往上当然是祛风的，从上往下当然是祛湿的。古人名家分析的对。有的人他没动脑子，就简单的说这个祛湿、这个祛风，刚好说了个反。因为一个是升的，一个是降的，从口味上也能尝出来，一个辛烈、辛温，一个就带点甘味、苦甘。

李辛：我有个问题，那这个病人他是属于比较结实的，比如说是属于结实这个体型的，还是清瘦这个体型的？

孙曼之：属于大西北的典型体型。黑色。虽然是吃素，但是健硕、比较健硕。 李辛：肌肉腠理比较结实，因为他明显是里边有瘀热在里边，所以吃风药透出来。

孙曼之：怎么知道瘀热呢？手心潮红是个很重要的条件。你不管脉评得怎么样，不管你分析怎么样，不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃。

李辛：枸杞子会不会增加他的粘性？他本身就比较滞瘀。

孙曼之：是这样考虑。枸杞子对于那个风药的运用，它不会有很大的问题。但是，生地就会有，对吧？再一个是，枸杞子它的升阳，它的这个性能是和它的红色，和味甘有关系。这个（枸杞子的升阳作用）就和这个（滋腻）没有很大的关系（枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性，也就消减了滋腻的特征）。可是呢，它为什么会应验啊？因为有石膏，有黄芩，有龙胆草。我们算了一下，有三样甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事，是这样算，如果没有这三样的话，那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛，应该说他是湿热体质

林杰：他舌苔厚腻。

孙曼之：嗯，再一个我也问了，他平素汗少，汗少的人是相对的血虚，那就有内热，汗少肯定有内热，而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体质挺好，劳动人民嘛，但是他毕竟还是血虚。所以我们用药，应该别过头，那到一定的程度就可以了。到这个程度呢，为什么要加枸杞，就这个考虑，对他体质的考虑。

病例二

这个人和那位相似，但用药有一点不一样，他就是因为大便干燥难解，前一个方子石膏用得轻，现在要用50克，不过主要的很相似。再一个，这个人还有个问题是他的肝火旺，强光下都加重，畏风也畏光，所以加了木通和栀子。木通和栀子，它是张景岳的“抽薪饮”的主药。古方的应用，我是学叶天士的方法，抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药，但是最关键的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火，我就老加这两样。就是这个用法，这也是叶氏的用法，来源就是张景岳的“抽薪饮”。

林杰：老师，你刚才那个里面呢，石膏50克是一起煎呢，还是先煎，还是冲服？

孙曼之：嗯，就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末。山西和陕西是石膏的产地。他们这个石膏一般都没那块头，而且都很细，做得很细。所以我煎呢，大不了给他嘱咐一下，沉淀以后就行了，它容易煎出来的。

林杰：像您这边胡黄连，两克分冲是粉末吗？ 孙曼之：冲粉末。 李辛：这个玉片是？

孙曼之：玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片。

病例三

这个人应该是个56岁，病例上没写，应该是偏瘦、偏黑，这是直肠癌嘛。 这个药的思路是这样的。

长期的嗜酒，有湿热，手心潮红，造成了大肠的湿热。大肠湿热的熏蒸，又造成了癌症，就是这样产生的。我们说的热浮长，热的性质它就是浮长。所以，得癌症，一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚，都会得癌症。在我们这个地区，这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低，而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点，很容易辨别出来。

你一问，你看他到现在的天气，还穿那么厚，光知道保暖。这边人最容易得肺癌，我现在手头有几个肺癌都是这样的。每一次见他都要说服一遍，但是他们不太相信，他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人。因为西北冷，很多人特别重视这一点，就造成这个问题。癌症往往是和热有关系。湿热或者阴虚的热。