孙曼之老师分析医案思路 下载本文

130410孙曼之老师分析医案思路01

2013年春,黄剑、林杰、李辛去渭南请教孙老师,跟诊三天。每天晚上,孙老师挑选当日医案为大家详细分析。今征得孙老师同意,与大家分享,愿有心人得之。在此,感谢黄剑接引之力,感谢孙老师大慈大悲、知无不言、言无不尽。

病例一

孙曼之:病人的主诉是这样,太阳穴发木两个月,青光眼减压手术以后眼睛发胀两个月,手心潮红,汗出发热,术后眼中发木,左眼发胀,眼睛易流热泪。经过几次治疗以后,视力好转,眼睛发木基本消失,视力模糊不清减轻。但是到上一诊,3月28日,他说是视力清晰,眼左上角有麻木的感觉,还是手心潮红,用了这个方以后,到今天他来的时候,又感觉到模糊了,虽然远近都可以看清,原来看不清,但还有云雾的感觉,有点模糊。

最后去掉了生地,加了枸杞,应该快好了。

这个案子的关键点在于风药的应用。当然眼科的药就是用风药,这个本来是对的嘛,这一般人都知道。但是,我们用羌独防(羌活、独活、防风)这一组,这有它的特殊意义。你从这个案子就可以看出来,第一次就见效,对吧?每一次都见效。然后呢,最后一次不见效。

最后一次不见效的原因,我和孟飞推敲了半天,原因是加了生地。生地药静,影响了风药的效果了。所以最后呢,我就说,既然是如此,他也快好了,应该把那个阳气升上去。火清了,火清了这都有石膏嘛,重坠嘛,不害怕伤一点阳气。而且到后期了,应该把气、血都升一下。所以就选了个枸杞,枸杞是升性,它和别的不一样,它是升的,所以它是眼科的药,就这个原因。那它是因为是红色的,红色、甘味就升,关键就在于味上。所以眼科,眼模糊的话,嚼几粒枸杞子,很快就有效果,一两天内就会有效果。

所以就把这个生地去掉。从这个案子里面就可以看出来,那个风药和这个确实是相反的。就加了个这生地10克,就把它掩盖了,马上效果就慢了。

李辛:流通性就差了。

孙曼之:对,就这么个问题。羌独防,它的用法是,防风不是去上中下风吗?李东垣有一个去上中下风的那个方,它就是以防风打头的。羌活是祛湿,独活是祛风的。这是相反的,这个理解是对的,古人有这样的说法。因为羌活是从上往下,独活是从下往上。从下往上当然是祛风的,从上往下当然是祛湿的。古人名家分析的对。有的人他没动脑子,就简单的说这个祛湿、这个祛风,刚好说了个反。因为一个是升的,一个是降的,从口味上也能尝出来,一个辛烈、辛温,一个就带点甘味、苦甘。

李辛:我有个问题,那这个病人他是属于比较结实的,比如说是属于结实这个体型的,还是清瘦这个体型的?

孙曼之:属于大西北的典型体型。黑色。虽然是吃素,但是健硕、比较健硕。 李辛:肌肉腠理比较结实,因为他明显是里边有瘀热在里边,所以吃风药透出来。

孙曼之:怎么知道瘀热呢?手心潮红是个很重要的条件。你不管脉评得怎么样,不管你分析怎么样,不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃。

李辛:枸杞子会不会增加他的粘性?他本身就比较滞瘀。

孙曼之:是这样考虑。枸杞子对于那个风药的运用,它不会有很大的问题。但是,生地就会有,对吧?再一个是,枸杞子它的升阳,它的这个性能是和它的红色,和味甘有关系。这个(枸杞子的升阳作用)就和这个(滋腻)没有很大的关系(枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性,也就消减了滋腻的特征)。可是呢,它为什么会应验啊?因为有石膏,有黄芩,有龙胆草。我们算了一下,有三样甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事,是这样算,如果没有这三样的话,那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛,应该说他是湿热体质

林杰:他舌苔厚腻。

孙曼之:嗯,再一个我也问了,他平素汗少,汗少的人是相对的血虚,那就有内热,汗少肯定有内热,而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体质挺好,劳动人民嘛,但是他毕竟还是血虚。所以我们用药,应该别过头,那到一定的程度就可以了。到这个程度呢,为什么要加枸杞,就这个考虑,对他体质的考虑。

病例二

这个人和那位相似,但用药有一点不一样,他就是因为大便干燥难解,前一个方子石膏用得轻,现在要用50克,不过主要的很相似。再一个,这个人还有个问题是他的肝火旺,强光下都加重,畏风也畏光,所以加了木通和栀子。木通和栀子,它是张景岳的“抽薪饮”的主药。古方的应用,我是学叶天士的方法,抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药,但是最关键的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火,我就老加这两样。就是这个用法,这也是叶氏的用法,来源就是张景岳的“抽薪饮”。

林杰:老师,你刚才那个里面呢,石膏50克是一起煎呢,还是先煎,还是冲服?

孙曼之:嗯,就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末。山西和陕西是石膏的产地。他们这个石膏一般都没那块头,而且都很细,做得很细。所以我煎呢,大不了给他嘱咐一下,沉淀以后就行了,它容易煎出来的。

林杰:像您这边胡黄连,两克分冲是粉末吗? 孙曼之:冲粉末。 李辛:这个玉片是?

孙曼之:玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片。

病例三

这个人应该是个56岁,病例上没写,应该是偏瘦、偏黑,这是直肠癌嘛。 这个药的思路是这样的。

长期的嗜酒,有湿热,手心潮红,造成了大肠的湿热。大肠湿热的熏蒸,又造成了癌症,就是这样产生的。我们说的热浮长,热的性质它就是浮长。所以,得癌症,一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚,都会得癌症。在我们这个地区,这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低,而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点,很容易辨别出来。

你一问,你看他到现在的天气,还穿那么厚,光知道保暖。这边人最容易得肺癌,我现在手头有几个肺癌都是这样的。每一次见他都要说服一遍,但是他们不太相信,他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人。因为西北冷,很多人特别重视这一点,就造成这个问题。癌症往往是和热有关系。湿热或者阴虚的热。