第一节 一般工作制度
一、护理查房制度 1、
护理查房包括行政、业务、教学查房。
（1）、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。
（2）、护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。 2、
理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长
每月进行护理查房一次。
二、 接班制度 1、 2、 3、
值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。 每班必须按时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。 交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。
白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。 4、
交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现
问题，应由交班者负责。
5、 交班内容及要求：
床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。
（1）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。
（1） （2）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。
（3）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。 三、查对制度 1.医嘱查对制度
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（1）、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行的时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。 （2）、各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。
（3）、下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。 （4）、抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及进补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。 2.服.药、注射、输液查对 制度
（1）、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（2）、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。 （3）、摆药后必须经第二人核对方可执行。
（4）、对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。 3.输血查对制度
（1）、查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
（2）、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
（3）、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。
（4）、输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。 （5）、输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。
（6）、输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。
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4.手术病人查对制度
（1）、手术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。
（2）、查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 （3）、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
（4）、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
（5）、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 5、“腕带”标识制度
（1）、对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 （2）、“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须 经二人核对后方可使用，若损坏需要新时同样需要经二人核对。
（3）、佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。 三.护理缺陷登记报告制度
1.各科室建军立护理缺陷登记本，及时据实登记。
2.发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。
3.应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。
4.发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅息涂改、销毁、以备鉴定。
5.护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人追踪曲线进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。
6.发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
7.护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。
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四、护理会诊制度
1. 对于本专科不能争 决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。
2.填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。
3.护理部负责确定会诊时 间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。 4.会诊地点常规设在申请科室。
5.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。 6.会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档。
五、 肤压疮管理制度
1.由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构推荐使用的Braden评分法进行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。
2.院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。 3.24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。
4.核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。
5.科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。 6.当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。 十二、护理病历讨论制度
1.难病历病房定期组织全体护士讨论。
2.新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织，护理部参加。 3.病人对护理质理不满意的病历护理部参加讨论。
4.每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出改进意见。 十六、危重病人抢救制度
1.值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好备用状态。
2.般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重在抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安
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排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。
3.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
4.医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。
5.严密观察病情，认真执行医嘱，记录及详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
6.严格执行交接班制度护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。 7.安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。 8.做好抢救记录与登记,抢救完毕,整理环境及处理用过物品. 第三节 病区管理制度 一.级护理制度 （一）、特级护理 1.病情依据
（1）、病情危重，随时需要进行抢救的病人。 （2）、各种复杂或新开展的大手术后的病人。 （3）、严重外伤和大面积烧伤的病人。 2、护理要求
（1）、除病人突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护室护士或特护人员护理。
（2）、严密观察病情化，随时测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
（3）、制定护理计划或护理重点，设危重病人护理记录单，详细记录病人的病情变化。 （4）、认真细致地做好基础护理、生活护理、严防并发症，确保病人安全。 （5）、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 （6）、观察病人情绪上的变化，做好心理护理。
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（二）、一级护理 1、病情依据
（1）、重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理病人。 （2）、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的病人。 2、护理要求
（1）、随时观察病情变化，根据病情，定期测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。 （2）、加强基础护理、专科护理，防止发生并发症。 （3）、定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 （三）、二级护理 1、病情依据
（1）、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的病人。 （2）、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。 2、护理要求
（1）、定时巡视病人，掌握病人的病情变化，按常规给病人测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。
（2）、协助、督促、指导病人进行生活护理。 （3）、按要求做好一般护理记录单的书写。 （四）、三级护理 1、病情依据
生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的病人。 2、护理要求
（1）、按常规为病人测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。 （2）、定期巡视病人，掌握病人的治疗效果及精神状态。 （3）、进行健康教育及健康指导。 二、病区管理制度
1、病房由护士长负责管理。科主任及住院医师积极协 助
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2、保持病房整洁、舒适、安全、避免噪音，注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管。
4、定期对病人进行健康教育。
5、医务人员必须按要求着装，佩戴胸卡上岗。 6、病人必须穿医院病人服装，携带必要生活用品。
7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
8、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关闭水龙头。 三、病房药品管理制度
1、病房内所有基数药品，只供住院病人按医嘱使用。
2、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并提药局处理。
4、中心药品对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。
5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，专人负责每日检查，保证随时急用。
6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
7、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。 8、病人的药物专用，停药后及时退药。 9、病房毒、麻药管理要求
（1）、病房毒、麻药品只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）、设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
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（3）、医师开医嘱及专用处方（红处方）后，方可给该病人使用，使用后保留空安瓶。 （4）、建立毒、麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
（5）、如遇必要时且当病人需要使用时，仍需有医嘱所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓶。
六、病房安全制度
1、物品固定放置，便于清点，保证病人行动安全。
2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 3、加强对陪住和探视人员的管理。 4、贵重物品不要放在病房。
5、应及时管理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。 6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。 7、空房间要及时上锁。
8、消防设施完好、齐全、防火通道畅通。
第二章 二、科护士长职责
1、在护理部主任领导下，负责所属科室的护理安全及护理质量管理工作。 2、根据护理部工作计划制定各科室工作计划，按期督促、检查、组织实施并总结。 3、定期督促检查各护理单元规章制度及护理常规的执行情况，对复杂的护理技术，危重病人抢救或新开展的护理业务，要亲自参加指导。
4、定期召开护士长例会，布置、总结、分析、交流护理工作。
5、深入科室了解所负责科室的护理工作情况，定期组织护理业务查房及行政查房。 6、组织安排并检查指导科系内护理业务学习和培训。
7、组织安排科室护理质量自查，参加护理部质控组护理质量检查，以利发现问题随时反馈与纠偏。
8、深入了解本科室内部护理人员情况，结合实际情况与需要做以反馈，协助护理部进行人员调控。
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9、加强护理风险环节质量管理，分析护理缺陷发生情况，出现中度以上缺陷，参加主持缺陷环节讨论会。
10、负责督促检查本科室护理教学计划、进修计划落实情况。 11、组织护理科研立题及科研培训，定期检查护理科研进展情况。 第三章 护理质量管理
第一节 护理质量及护理质量管理 一.护理质量管理概述 （一）、护理质量
护理质量是反映护理服务活动符合规定，满足护理服务对象明确与隐含需要的效果。符合规定是指护理人员的工作行为符合职业道德的规范、各项操作符合技术操作规程等；明确的需要是指护理服务对象明确提出的需要护理人员解决的问题；隐含的需要则是指护理服务对象存在但未明确提出寻找帮助的问题。它是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果的重要标志。 （二）、护理质量管理
护理质量管理也可称为护理质量控制，是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完善的质量管理体系，满足以病人为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程。护理质量管理是医院质量工作中的一个重要的子系统，护理质量的提高是取得良好医疗效果的重要保证。护理质量管理是护理管理的核心，建立质量管理体系是现代化管理的重要示志。 （三）、护理质量管理的目的 1、满足服务对象需求。 2、规范护理人员的行为。
3、有利于管理者发现问题，进一步改进工作。 4、为教育者提供有针对性在职教育的理论依据。 5、为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。 （四）、护理质量管理的原则
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护理质量管理是以“病人第一”、“预防为主”、“事实和数据化”、“以人为本，全员参与”、“质量持续改进”为原则。 （五）、护理质量管理的任务 1、进行质量教育，强化质量意识。 2、建立质量体系，明确质量职责。 3、制定质量标准，规范护理行为。 4、建立质量反馈、信息系统。 （六）、护理质量管理的组织结构
医院成立以护理部—科护士长—护士长的三级质量控制体系。根据医院规模不同，成立护理质量管理委员会或医院护理质控组。通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和病人需要；使护理工作能够达到最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为病人提供优质服务的目的。
（七）、护理质量管理工作的模式
护理质量管理工作模式按照PDCA管理模式是一个循环上升的过程。采用计划、执行、检查、处理的模式。首先应确定质量管理的目标，其次落实实施管理计划，然后检查质量和实施的全面情况并衡量和考查效果，发现问题，最后总结经验教训，改进不足，巩固成绩，从而不断提高护理质量。 二.护理质量管理控制
（一）护理质量管理委员会或医院护理质控组的工作职责 1、制定完善临床护理工作的各项考核标准。 2、制定质控计划。 3、实施检查和考核。
4、分析并量化考核结果，并向被考核的科室反馈考核结果。 5、与临床科室共同提出改进措施。
6、检查改进效果，进入下一个PDCA循环。
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（二）护理质量控制的工作安排
1、护理部质控组每季度对各病房、门诊及各室综合检查一次；二级质控组每月自查一次；三级质控组每周自查一次。
2.每季度汇总质控检查结果并计算合格率，在护士长会上进行护理质量讲评、汇报、分析质控结果，指出存在问题、制定整改措施。
3.每季度将质控结果与科室护理工作奖惩挂钩，年终对质控检查结果进行汇总、排序，并给予奖励。
4.各科室对皮肤压疮、意外事件、中重度护理缺陷及护理会诊等随时上报，护理部针对上报情况到各科室检查护理措施的落实。
5.每季度进行护理安全隐患环节讨论，并上报护理部，护理部每半年进行一次护理缺陷、隐患汇总，并制定整改措施。 （三）、护理质量控制的检查内容
1、护理质控检查的内容包括综合检查、重点检查和夜班检查。
2、综合检查包括检查护理人员对病房工作的全面了解，对危重病人的基础护理质量和技术操作、消毒隔离、护理表格书写，药品管理、病室规范、健康教育、劳动纪律、仪容仪表及服务态度等。
3、重点检查每月安排一项重点检查内容。
4、夜班检查成员同1-2名护士长组成。检查及工作内容为检查夜班护理工作情况、处理突发事件以及进行人力调配，同时负责重点科室抽查。 （四）、护理质量控制的持续改进方案
1、根据医院的总体规划、结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。
2、根据工作计划制定具体考核办法。
3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
4、由护理质量管理委员会或医院护理质控组、科护士长及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
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5、将检查结果及时汇总，及时反馈给相关科室及人员。各科室填写本科室护理质量反馈单，将本科室整改措施及整改期限上报，在整改期限后，护理部检查整改措施落实效果。 6、针对检查发现的共性问题及时制定整改措施，并将此措施通报全院护理人员。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作护士长管理考核重点。 第二节 护理紧急风险预案
一、 住院病人紧急状态时的护理应急程序
（一）病人突然发生病情变化时的应急程序 1.立即通知医生、主任、护士长。 2.准备好抢救物品及药品。 3.积极配合医生进行抢救。
4.必要时通知病人家属，如医护抢救工作紧张可通知住院处，由住院处负责通知病人家属。 5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时上报医科科、护理部，夜间报院总值班。 6.加强巡视，密切观察病情变化，做好记录及交接班。 （二）病人突然发生猝死时的应急程序
1.发现后立即就地抢救，同时通知医生、主任、护士长，必要时上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。 2.通知家属。
3.遵医嘱配合医生：室颤造成心脏骤停时，叩击心前区，准备除颤仪，进行非同步电击转复心律，非室颤造成心脏骤停时，立即行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后，给机械通气，心电监护等心肺复苏抢救措施。 4.建立静脉通路，遵医嘱应用抢救药物。 5.采取脑复苏，头部置冰袋、冰帽。
6.严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化。 7.心肺复苏成功后，做好基础护理、心理护理。
8.如病人抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知将尸体接走。 9.白班向医务科、护理部、夜间向总值班汇报抢救情况及抢救结果。
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10.做好病情记录及抢救记录。
11.在抢救过程中，要注意对同室病人进行保护。保证其他病人的治疗及护理工作。 （三）病人有自杀倾向时的应急程序
1.发现病人有自杀念头时，应立即通知医生、主任、护士长，并上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。
2.做好必要的防范措施，包括没收税刘的物品和私藏药品，锁好门窗，防止意外。
3.通知病人家属，要求24小时陪护，在家属未到时，派专门医护人员看护，夜班报保卫科人员监管。家属如需要离开病人时应通知值班的医护人员。
4.重点床头交接班，同时多关心病人，勤巡视，准确掌握病人的心理状态，做好记录。 5.查找病人自杀原因，有针对性地做好心理护理。 （四）病人自杀后的应急程序
1、发现病人自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。 2、判断病人是否有抢救的可能，如有可有应立即开始抢救工作。 3、如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。
4、通知主任、护士长，上报医务科、护理部，夜间上报院总值班。 5、协助主管医生通知家属，协助家属处理后事、尸体料理及安慰家属。 6、配合有关部门的调查工作。 7、做好各种记录。
8、保证病室常规工作的进行及其他病人的治疗工作。 （五）病人坠床/摔倒时的应急程序
1、病人不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时立即通知医生、主任及护士长。 2、对病人的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断病人意识等。 3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱采取必要的急救措施。 4、如病情允许，将病人移至抢救室或病床上。 5、遵医嘱进行必要的检查及治疗，加强巡视。 6、白班上报医务科、护理部，夜间通知院总值班。
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7、协助医生通知病人家属，向病人及家属做宣教指导，避免再次摔伤。 8、认真记录病人坠床/摔倒的经过及抢救过程，做好交接班。 （六）病人外出或外出不归时应急程序
1、发现病人外出应马上通知病室医生、主任、护士长。 2、上报医务科和护理部，夜间上报院内总值班。
3、查找病人联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 4、查找病人去向，通知保卫处协助寻找病人。
5、病人返回后立即通知有关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 6、若确属外出不归，需两个人共同清点病人用物，贵重物品、钱款应登记并签名上交领导妥善保存。
7、认真记录病人外出过程，做好交接班。 （七）病人发生输血反应时的应急程序
1、病人发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。
2、通知医生、主任、护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 3、准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。
4、若是一般过敏反应，应密切观察病人病情变化并做好记录，安慰病人，减少病人的焦虑。 5、协助医生填写输血反应报告卡，上报输血科。
6、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取病人血样一起送输血科，并上报医务科、护理部。
7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录及交接班。
8、如病人家属有疑义时，按相关程序对输血器具等进行封存。 （八）病人发生输液反应时的应急程序
1、病人发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器，保留静脉通路。 2、同时通知医生、主任、护士长并遵医嘱给药。
3、情况严重者应就地配合医生抢救，必要时进行心肺复苏。
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4、加强巡视及病情观察，记录病人的生命体征和抢救过程，做好交接班。
5、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。 6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
7、病人家属有疑义时，按相关程序对输液器具等进行封存。?（九）病人发生静脉空气栓塞的应急程序
1、发现输液器内出现气体或病人出现空气栓塞症状时，立即夹住静脉管路，停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。 2、通知主管医生及病房护士长。 3、将病人置左侧卧位和头低足高位。
4、密切观察病人病情变化，给予纯氧吸入及药物治疗。 5、病情危重时，配合医生积极抢救。
6、认真记录病情变化及抢救经过，做好心理护理及重点交接班。 (十)输液过程中出现肺水肿的应急程序
1、发现病人出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、立即通知医生、主任及护士长。
3、将病人安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。
4、加压高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%-30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。
5、遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。
6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。
7、认真记录病人病情变化及抢救经过。 8、病人病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 （十一）病人发生化疗药物渗时的应急程序
1、立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药物，然后拔除针头。
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2、发生化疗药物外渗后要及时通知医生及病房护士长。
3、评估病人药手外渗的部位面积，外渗药物的量，皮肤的颜色、浓度、疼痛性质。 4、如损失量超过药液量的10%，在重新输注时，应遵医嘱，补足失量。
5、外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤，冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。
6、告知病人抬高患肢，减少活动，减轻肢体肿胀，局部保持干燥、不沾水，避免受压。 7、外渗部位未经治愈前，禁止使用外渗区域周围血管穿刺。 8、做好病人的心理安慰，减轻病人紧张不安情绪，取得配合。 9、药物外渗后处理方法：遵医嘱。
10、加强交接班、认真记录，密切观察局变化。 （十二）病人发生误吸时的应急程序
1、当发现病人发生误吸时，立即使病人采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生及护士长。 2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。
3、监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引，出现呼吸、心跳停止，立即行胸外心跳按压、人工呼吸，配合医生进行气管插管、呼吸机辅助。 4、做好记录，必要时遵医嘱建立静脉通路，备好抢救药品和物品。 5、协助医生通知家属，向家属交代病情，取得配合。 6、做好病情和抢救记录，加强巡视和做好交接班。 （十三）病人发生躁动时的应急程序
1、当发现病人突然发生躁动，立即通知医生，并制动约束病人，加床档，防止发生意外。 2、监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。
3、协助医生通知家属，向家属交代病情，取得配合。 4、保持病室安静、清洁，减少不良刺激。 5、必要时备好抢救药品和物品。
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6、注意观察约束肢体皮肤的血运情况，做好护理记录，重点交接班。 （十四）病人发生精神症状时的应急程序
1、立即通知医生及病房主任、护士长，必要时上报医务科、护理部，夜间通知院总值班。 2、采取安全保护措施，没收刀子、剪子、热水杯等锐利的物品，以免病人自伤或伤及他人。 3、协助医生通知病人家属。
4、24小时设专人陪护，躁动病人必要时采取适当约束，防止跌伤、坠床。
5、如果病人出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对病人采取躯体束缚，以防发生意外。
6、请专科会诊或送入专科医院治疗。 7、遵医嘱给予药物治疗。
8、认真记录，加强巡视，重点交接班。 （十五）病房发现传染病病人时的应急程序
1、发现甲类或乙类传染病，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务科、护理部、院感染办公室等）。
2、根据传染源的性质，转诊指定传染医院、传染科，救治前立即采取相应的隔离措施。 3、保护同病室的病人和家属。
4、病人出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。 （十六）病房发现确诊或疑似SARS病人时应急程序
1、病房一旦发现疑似或确诊SARS病人，立即启动应急预案。
2、立即报告医务科、院感染办公室及护理部并在医务科的统一协调下开展所有工作。 3、在SARS领导小组的领导下，进行病人救治、消毒、隔离、防护等工作。
4、密切观察病人病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。
5、备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。 6、病人转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。
二、意外事故紧急状态时的护理应急程序
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（一）、停水和突然停水的应急程序 1、接到停水通知后，做好停水准备。包括： （1）、告知病人停水时间； （2）、给病人备好使用水和饮用水；
（3）、病房热水炉烧好热水备用。根据停水时间，尽量储备水源。
2、突然停水时，白天与总务科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。
3、向病人做好解释，解决病人饮水及用水需求，尽量协助病人解决因停水带来不便。 4、停水后要关闭病房或科室所有水龙头，下班前检查并关闭所有水龙头。 （二）泛水的应急程序
1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。 2、如不能自行解决，立即通知总务科，夜间可通知院总值班。
3、协助维修人员工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理，保持环境清洁。
4、告诫病人，切不可涉足泛水区或潮湿处，放置“防滑”标识，防止跌倒，叮嘱行动不便的病人尽量不要下地行走，保证病人安全。
5、殃及周围科室时，要及时通知相关科室，以免殃及损坏各种仪器。 （三）停电和突然停电的应急程序
1、接到停电通知后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救病人使用电动力机器时，需找替代的方法。
2、突然停电后，及时了解病室中危重病人的情况及各种仪器设备的运转情况，立即使用抢救病人机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯、手电或点燃蜡烛照明设施等。 3、使用呼吸机的病人，平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。
4、与电工组联系，白天报告总务科，夜间报总值班，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。
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5、维持病室秩序，组织人力保证病人医疗安全。
6、加强巡视病房，安抚病人，及时解决病人问题，同时注意防火、防盗。 （四）失窃的应急程序 1、发现失窃，立即保护现场。
2、电话通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班。 3、报告科室主任、护士长，协助保卫人员进行调查工作。 4、维持病室秩序，保证病人医疗护理安全。 5、保证病人的治疗及护理工作按常规进行。 （五）遭遇暴徒的应急程序
1、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。 2、设法报告保卫科，夜间通知院总值班，或寻找在场其他人员的帮助。
3、安抚病人及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证病人的生命及国家财产安全，减少不必要的损失。
4、暴徒逃走后，注意其走向，提供暴徒的明显特征，为保卫人员提供线索。 5、主动协助保卫人员的调查工作。
6、尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证病人的医疗安全。 （六）火灾的应急程序
1、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科及上级领导，夜间报告院总值班。
2、根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 3、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。 4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
5、遵循“高层先撤、病人先撤、重病人和老人先撤、医务人员后撤离”原则，将病人撤离疏散到安全地带，稳定病人情绪，保证病人生命安全。
6、尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。
7、组织病人撤离时，不要乘坐电梯，走安全通道。所有人员用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最
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低的姿势或匍匐快速前进。 （七）地震的应急程序
1、地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。
2、发生强烈地震时，需将病人撤离病房，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰病人、减少病人的恐惧。
3、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及病人寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颅、眼睛，捂住口鼻。
4、维持秩序，防止混乱发生。 5、注意防止有人趁火打劫。 （八）化学药剂泄露的应急程序
1、当有不明液体喷溅到病人衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。 2、溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸干皮肤上药液，千万不可擦拭，然后用清水冲洗。
3、通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。
4、及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验，防止类似事件发生。 （九）有毒气体泄露的应急程序
1、发现有毒气体泄露后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。
2、立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强通风换气。
3、如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。 4、及时通知医生，积极救治出现中毒症状的病人，采取有效治疗及护理措施。 5、维持病室秩序，保证病人医疗安全，安抚病人及家属。
三、医院感染管理
（一）病房消毒隔离制度
1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。无菌容
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器、敷料罐，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 2、治疗室、处置室、分娩室、手术室要保持清洁，定期进行空气消毒，并做空气培养。 3、采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棒、棉球要回收，集中处理，以免污染环境。
4、体温表一人一支，每次使用后浸泡于0.5%过氧乙酸、含氯消毒液或75%酒精溶液中，每周更换二次消毒液，由专人负责。
5、隔离单位：①隔离病人有条件时住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确；②清洁区挂避污纸，以便随时使用；③隔离单位门外应设泡手盆，内盛0.5%含氯制剂；④专用体温表，应用一次性注射器、输液器，餐具使用后回收集中处理；⑤隔离病人用过的医疗器械应用1%-2%含溴或含氯制剂浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液或体液污染，应在清洁的基础上使用含氯制剂浸泡30分钟，然后清洗干净，晾干备用。
6、凡病人有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所有的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋毁。口腔科、放射线要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针必须经过高压灭菌方可使用。
7、对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒方可使用。
8、各种内镜使用后必须认真清洗，彻底消毒，对乙肝病人应固定内镜，用后进行严格消毒。 （二）病室的消毒隔离措施 1、进行各项操作前后一定要洗手。
2、物体表面：一般用品采用清洁擦拭，污染的物体表面用消毒液擦拭。 3、病室空气：每日定时开窗通风，污染的房间用消毒剂喷洒或熏蒸。 4、病人单位：一桌一布，一床一巾（湿扫）。
5、病员服、床单等每周至少更换一次。污染的被服及时更换。更换下来的被服应放在污衣桶中，禁止放在地面、楼道的扶手上等隔离的被服单独放入红口袋，并注明“隔离”字样。 6、治疗用物：药杯、体温计、雾化器（面罩、管道）、引流瓶、湿化瓶、止血带、婴儿使用
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的餐具等用后及时消毒。
7、墩布：有标记（1-5道杠）按规定道数使用，用后洗净浸泡消毒后，挂起晾干备用。 8、一次物品处理：空针、输液器等用后按规定分类放置。 9、垃圾分类：生活垃圾（黑袋），医用垃圾（黄袋）分别放置。 10、病人出院或死亡后应进行终末消毒。
四、药品安全管理
（一）病房药品的保管要求 1、药柜随时保持清洁整齐。
2、内用药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。
3、皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。 4、需避光保存的药品按要求保管。
5、抢救药放在抢救车内，每日清点并记录有签名，用后补齐，便于紧急时使用。 6、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。 7、病人个人专用的特殊药物，应单独存放，并注明床号、姓名。 （二）病房药品分类管理基本要求 1、药物分类
（1）药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂（如贴剂、胰岛素泵等）。 （2）管理分类：基数药、毒麻药、抢救药、贵重药。 2、药品分类管理要求
（1）基数药：设有专用清点本，每日清点有签名。病人用后第二天及时请领补充。
（2）贵重药：设有专用登记本，每日清点，班班交接有签名。请领药物依据大夫的医嘱处方，取回的各种药物要有数目登记，上锁保管。嘱托药物当天用当天领。
（3）抢救药：设有专用清点本，每日清点有签名。病人抢救时及时记录用药情况以免遗漏，抢救结束及时请领补充。
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（4）毒麻药：设有专用清点本，每班交接并签名。遵医嘱使用，用后有登记，并保留空安瓶。药疗护士持医生处方及空安瓶到药房请领。药柜上锁。钥匙由专人保管。 3、病房毒麻药管理规定：
（1）病房毒麻药品只能供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人保管，严格加锁，并按需要保持一定基数。 （3）每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
（4）医生开医嘱及专用处方有交接班记录，注明药品名称、备药数量、现药品数量、处方药品数量、交接班时间，方可给该病人使用，使用后保留空安瓶。
（5）建立毒麻药使用登记本，注明病人姓名、住院号、使用药名、规格、批号、开药剂量、使用剂量、剩余量、剩余量处理、使用日期、时间，护士双人正楷签名。
（6）如遇长期备用医嘱（prn）且当病人需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，保留空安瓶。 4、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱人保存。
（2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。 （3）胰岛素开启后1个月内使用。
（4）使用时查看有效期和开启日期；有一项过期均不得使用。 5、抢救药品、物品管理规定
（1）抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。
（2）抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查并有记录。 （3）所有药品及一次性使用医疗用品无过期。 （4）急救药品、物品由专人请领、保养及保管。
（5）急救物品齐全，保证处于良好状态，每日清点有记录。
（6）抢救药品保证基数，标签清晰，无过期，用后及时补充，每日清点有记录。 （7）抢救物品如：舌钳、开口器用后需高压灭菌。 （8）抢救药品及物品使用后应立即补充。
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（9）护理部质控组定期检查抢救物品、药品。 （三）药物请领的管理要求
1、护士要严格根据医嘱进行确认，确认人员必须是本院正式护士。 2、药房投药后，经核对无误，由专人送到病房，由病房护士核对签收。 3、打印出的统领单一式两份（一份交病房，另一份药房保留）。
4、护士确认医嘱时只允许使用自己的密码，禁止使用他人密码确认医嘱。护士确认医嘱后及时关闭自己的界面。如发现有人冒用密码，及时上报，并更改密码。
5、办公室护士领药时，认真负责，精力集中，与药房人员手续交接清楚，避免差错。领回的药物按规定分类保管，并登记。 （四）发药及用药的管理要求
1、按医嘱规定的时间配药及发药，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。
2、用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对病人姓名、床3、药物名称，必要及时让病人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、无自主能力的重患要用腕带标识，以便查对。
4、用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，做好填写药品不良反应报告及上报工作，必要时做好记录、封存及检验等工作。
5、做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。
五、无菌及一次性使用医疗用品安全管理
随着一次性使用医疗用品在临床应用的日益广泛，一次性使用医疗用品的管理也逐渐成为护理管理中的重要部分。为保护病人的生命安全和医疗安全，护理部根据国家相关法律规制定了一系列安全保障措施，逐渐规范了院内一次性使用医疗用品的存放、使用、处理，保证了 临床使用安全。
（一）无菌物品使用安全保证措施 1、无菌物品有效期规定：无菌包为1周。
2、无菌物品无过期、无污染，无菌物品使用时应注明开始使用时间。
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3、使用无菌液体要现用现配，各种无菌液体开启后要注明开启时间。已打开的无菌液体未被污染24小时以内有效。
4、一次性使用无菌物品应放置在清洁、阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，并在外包装标明的有效期内使用。
5、对有创性操作所使用的器械，要经高压灭菌或高效消毒剂浸泡（需严格掌握消毒剂浓度，浸泡后用大量无菌盐水或蒸馏水冲洗）。 （二）一次性无菌物品使用及用后处理规定 1、一次性无菌物品使用及用后处理规定 （1）应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。 （2）使用前检查包装袋的完整性。 （3）在包装注明的有效期内使用。 2、一次性无菌物品的处理规定。
一次性无菌物品的处理，按医疗废物管理条例及医疗废物管理办法的有关规定，分类包装后，由有关部门统一处理。 对以下物品的处理要求如下：
（1）注射器：用锐器盒掰掉针头，其余部分放入同一黄色医用垃圾袋内，送固定地点统一回收处理。
（2）输液器：用锐器盒掰掉针头，然后放入同一黄色医用垃圾袋内，送固定地点统一回收处理。
（3）一次性引流袋：如尿袋、胸腔引流袋、引流管、手套、肛袋、窥具等塑料类废弃物，需倒掉引流液，放入专用黄色医用垃圾袋内送固定地点统一回收处理。
（4）病房里废弃的医用垃圾：包括：敷料、绷带、棉球、纱条、压舌板等，放入专用黄色医用垃圾袋内，送固定地点统一回收处理。
（5）特殊感染性物品：如：气性坏疽、绿脓肝菌感染、破伤风、爱滋病等病人用过的废弃物，放入双层黄色垃圾袋内，标明特殊感染性废物，专人负责转运集中处理。
（6）生活垃圾管理规定：生活垃圾包括：剩饭菜、果皮、手纸、包装袋、棉棍、药瓶等统一
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装放黑色垃圾袋内，由保洁人员转运至垃圾回收中心。
五、护理投诉的管理
护理部承担着医院护理服务质量的监控工作，接受协助相关部门处理病人的投诉，维持正常的医疗护理秩序。各医院应建立健全护理投诉的管理制度，并有专人负责。 护理投诉管理制度
1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门的意见，均为护理投诉。 2、医院应设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。 3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4、接到护理投诉后，应及时反馈，并调查核实，告知与有关部门的护士长认真调查核实。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
5、护理投诉应设有专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。 6、投诉经核实后，可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：①给予当事人批评教育；②当事人认真做书面检查，并在护理部备案；③向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解；④根据情节严重程度处罚责任者。
7、护理部定期在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。
六、护理风险防范的基本措施
1、增强法律意识，提高风险识别与应对能力，明确岗位职责，恪尽职守，有效规避护理风险。 2、各项护理操作前应履行告知制度，对于新技术、创伤性操作等应实行知情同意签字手续。并要严格执行三查七对制度。
3、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重患、新生儿等应使用腕带标识，作为各种诊疗操作前头辨识病人的一种方法。对危重、昏迷、卧床病人、老年及小儿应加强基础护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床。 4、严格执行无菌技术操作原则和消毒隔离制度。
5、各类药品分类放置，标签清晰、醒目，有警示标识。毒麻药品专人负责，确保病人用药安
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全。
6、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。
7、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。 8、按护理级别要求巡视病人，认真观察病人病情变化，按要求规范书写护理记录。 9、对危重病人、新入病人、年老体弱、手术、行特殊检查及突然发生病情变化等病人要认真做好床头交接。
10、置入病人体内的各种导管应有标识，注时名称、时间等。
11、应用各种安全警示标识，保证病人安全，防止护理意外事件的发生，对倾向性问题，做到三预：预见、预查、预防。
12、加强重点环节控制，保障护理安全
（1）护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。
（2）手术、转入、转出、急诊病人应有护士护送，并按要求做好交接登记。
（3）病人的环节监控：新入院、转入、危重、大手术后病人，有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。
（4）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。
（5）护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。 第四章 护理质量评价标准 第一节 护理质量评价 一、护理质量评价内容
护理质量评价是指对护理服务质量的评价，通过对护理服务工作的评价，衡量病人得到的护理效果质量。
（一）护理评价内容有以下三种
1、要素质量评价（即基础质量评价）：主要着眼于评价执行护理工作的基本条件，包括组织
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机构、设施、仪器设备以及护理人员素质，这些内容是构成护理工作质量的基本要素。具体评价内容为：
（1） 护理质量评价组织结构，可根据医院规模，设三级质量评价组：1、护理部质量评价小组；2、科护士长质量评价小组；3、护士长质量评小组。 （2）护理单元设施及仪器设备按“综合医院分级管理标准”评价。
（3）护理人员数量、质量、资格应符合医院分级管理要求，按要求比例配备。严格执行护士
管理条例。
（4）急救物品、器械设备齐全，性能完好。
2、环节质量评价（护理过程的评价）：着眼于护理服务的过程，用以评价护理技术工作、管理工作等。具体评价内容： （1）基础护理合格率≥90% （2）危重病人护理合格率≥90% （3）医疗器械消毒灭菌合格率≥100% （4）急救物品完好率≥100%
（5）年压疮发生率≤1%（难免压疮除外）
3、终末质量评价（护理结果的标准评价）：是对护理服务的最终结果评价。
要素质量、环节质量、终末质量评价是不可分割的。一般采用三者相结合的评价，即综合评价，如：护理工作和服务态度的满意度、陪护率等。要素质量是质量控制基础，环节质量是保证条件，终末质量是控制工作的最终评价与反馈。 （二）护理质量评价指标
1、护理工作效率指标：出入院病人数、平均住院日、床位使用率、特级、一级护理人数、手术病人数。
2、护理工作质量指标：
要素质量指标—护理基础用品数量质量；护理用具、用品质量与管理。
环节质量指标—护理人员执行业务活动质量、执行医嘱、观察病情、技术操作、文件书写。 终末质量指标—病人角度对护理评价；病人行为健康效果、医疗康复知识的增长、满意度。
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二、护理质量评价方法
关于护理质量评价工作，在护理管理工作中占重要地位。既可以及时、准确反应当前某单位某项护理指标的实际质量，又可以通过护理质量评价，促进护理管理者进行反馈调控，从而指导护理管理工作，以保证护理质量的不断提高。
由于护理工作不可控因素较多，定量化程度有限，因此，护理质量评价一般采用三种方法。 （一）定性评价（即分析评价）：
按照规定的护理质量标准，检查质量是否符合标准，给予分析评价，根据不同项目可用优、良、可、差来表示；也可用合格、不合格；很满意、满意、比较满意、不满意等不同级数来表示。
（二）定量评价（标准记分评价法）：
一般采用记分（百分制或千分制），就是对医院各级护理单位及个人的各项工作，制定的合格标准分数，进行随机检查评价。目前护理质量评价大部分应用此种方法，就目前看制还是一种比较使用的定量方法，可以减少主观因素造成的认为误差，如果 能够应用计算机管理，将是比较理想的。 （三）定性定量结合评价
由于护理质量评价内容繁多，计算护理直接、间接工时量困难，故也可以采取定量定性相结合的办法进行评价 三、护理质量评价程序 （一）制订质量评价标准
其中包括效率指标、管理指标、质量指标。 （二）收集信息
质量管理要靠质量信息的疏通和反馈，所以质量情报工作很重要。对护理工作数量质量的统计数字应及时准确，要进行日统计、月累计、半年初评、全年总评。 （三）制订质量检查制度 1.建立院级护理质量监控组。
2.按照院护理质量标准，对全院各科护理质量、护理管理进行检查、考评并记录。 质量检查考评方法：
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（1）季度或月查：院级质控组1~3个月对各科护理 质量检查考评一次。 （2）自检：各科护士长每月科内自检，将检查结果上报护理部。
（3）夜查：由夜间值班护士长，检查考评夜班护理人员工作质量，并做记录。
（4）重症检查：护士长每天检查科内重症，并上报护理部，护理部每天由专人对全院重症进行检查考评并记录。
（5）不定期、多层次、随机抽查、节假日抽查的方式进行检查评价。
3.护理部采用千分制考评方法，进行统计、分析、排序等定量评价，提出整改意见，并及时反馈。
第二节 临床护理质量评价标准 一、重症（一级）护理质量评价标准 （一）床单位
1.床单被套平整无污染，床单位整齐。 2.护理级别三一致（医嘱、床头卡、一览表）。 （二）导管敷料 1.各种导管通畅。 2.管道固定正确放置合理。 3.敷料整洁无渗出。 4.记量准确无误。 5.定期更换消毒。 （三）基础护理 1.病人卧位与病情相符。 2.头发整洁整齐。
3.口腔清洁无味，口唇湿润。 4.会阴清洁无便迹，无味。 5.手足清洁，指、趾甲短。 6.皮肤清洁无污迹
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7.病号服清洁无污迹。 8.协助病人功能锻炼。
9.无护理并发症：压疮、烫伤、冻伤、坠床、输液外漏。 10.静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求。 11.特殊病人有约束带、床栏、腕带。 （四）病情观察
1.掌握重症病人“七知道”，即姓名、床号、诊断、治疗原则、护理要点、心理状 态、饮食。
2.病情观察及时准确，及时报告病情变化，抢救及时，无护理并发症。 3.呼应处理及时。 4.及时准确执行医嘱。
5主动巡视输液情况，及时更换。 6.定时测生命体征。
7.转科病人有专人护送，有交接记录。 （五）护理程序落实 1.护理诊断明确。
2.心理护理、健康教育到位。 3.护理措施正确具体。
4.护理计划体现动态变化，护理措施落实。 5.护理查房按时进行。
6.护理记录重患每班一次，危重病人记录及时准确。 二、消毒隔离质量评价标准 （一）处置室与换药室 1.液体标明开封日期。
2.无菌物品有消毒日期，定期更换。 3.消毒剂和液体分开存放。
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4.消毒液定期更换。 5.止血带、敷布一人一换。
6.浸泡器械打开轴节，消毒液量符合要求。
7.紫外线消毒每天两次并登记（不具备先进空气消毒仪器的单位） 8.各种医疗器具清洁。 9.各种医疗器械有标记。 10.卫生清扫用具专用单放。 11.清洁区污染区分开。 12.专人管理清洁整齐。 13.各种镊子缸消毒液浓度准确。 14.冰箱内无杂物。
15.器械柜内、各种盘、物品齐全。 16.注射器、输液器用后处理符合要求。 （二）终末消毒 1.被褥枕芯清洁消毒。 2.床头桌清洁消毒。
3.出院、死亡、转科后紫外线消毒并登记。 （三）体温计 1.一人一用一消毒。 2.浸泡消毒液浓度准确。 3.体温计消毒后干燥放置。 （四）隔离
1.隔离病人标志清楚。
2.病区设有消毒包、洗手盆、每日更换。 3.洗手消毒液浓度准确。 4.体温计、便器专用。
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5.解除隔离后，病室及床单位终末消毒所有物品单放，焚烧处理。 （五）其他用具 1.扫床毛巾一床一巾。 2.床头桌毛巾一桌一巾。 3.毛巾用后浸泡、清洗、消毒。 4.拖布标记清楚分开放置。 5.吸氧湿化液每日更换。
6.吸氧湿化瓶、管每周消毒，吸氧管每日清洁，长期使用定期更换。 7.吸痰管一次一用一换，引流液瓶管每日更换。 三、病房管理质量评价标准
（一）病室
1.空气清新。 2.肃静清洁。 3.床头卡正确齐全。
4.床单位清洁整齐，定期更换。 5.被褥、病人着装整洁。
6.病室无污染、无痰迹、无便器、无不良气味。 7.污物、脸盆、被服、鞋不落地。
（二）病房管理
1.病室走廊无污染、无痰迹、无便器、无不良气味，走廊每日清扫二次。 2.办公室清洁，物品定位；水电跑漏报告及时。 3.冰箱无杂物。 4.厕所清洁无味。 5.安全通道清洁通畅。 6.禁止吸烟。 （三）陪护管理
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1.陪护人员穿陪护衣。 2.陪护人员遵守院规。
3.陪护不许住床、坐床。 四、抢救物品药品质量评价标准 （一）抢救物品
1.抢救车清洁，摆放有序，抢救车内备有：压舌板、牙垫、止血钳、胶布，吸氧管、吸痰管，20、50、1、5、10ml注射器，气管插管、口咽通道，碘伏、棉签，输液器、输血器及瓶签，简易呼吸器、绷带，最好有物品分布图。
2.抢救用物齐全，处于良好备用状态。每日清点、检查、登记、签字。 3.开口器、舌钳子清洁有套。
4.每班认真交班、检查、登记、签字，没周护士长检查一次签字，每周护士长检查一次登记。 （二）抢救药品 1.品种齐全，账目清楚。 2.标签名确、定数、定位。 3.无过期药品。 （三）抢救仪器
1.监护仪器功能完好，专人负责。 2.呼吸机功能完好，专人负责。
3.吸氧装置准备齐全，备氧气筒，氧压表在5个压力以上，并挂有标识牌。 4.吸引装置性能完好，吸引瓶内液体每日更换，贮液瓶内盛有消毒液。 五、护理表格质量评价标准（一）体温单 1.每周测血压、体重一次。 2.填写项目齐全准确。 3.图表绘制正确无误。 4.新入、术后测四次温三天。 5.体温＞37.5℃或＜35℃测四温。
6.体温＞39℃应划降温曲线并用虚线表示。
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（二）医嘱单 1.项目齐全无涂改。 2.PC试敏、输血二人核对。 3.标记正确签字清晰。
4.执行及时并注明执行时间，具体到分钟。 5.医嘱核对准确及时并签字。 （三）交班提示本 1.病人数目准确。
2.交接班记录体现护理及连续性活动。 3.字迹工整。 4.书写顺序符合要求。 5.交班者及时签字。 （四）危重病人记录单 1.记录及时准确客观详细。 2.字迹清晰工整，用医学术语。 3.出入液量记录准确。 4.反映病情及时准确。 5.处置及时记录准确。 6.护士长当日检查。 （五）一般病人记录单
1.首次记录24h内完成并书写规范化。
2.一级护理每班记录，二级护理每周记录二次，三级护理每周记录一次，病情变化及时记录。3.医学术语无错字及涂改。 4.记录客观准确，反映病情变化。
5.记录内容反映护理措施、睡眠、饮食及健康教育内容。 6.值班护士及时签字。
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第五章 护理人员岗位培训与继续教育 第一节素质培训 三、
护士素质评价标准
（一）服务态度
1.工作严肃认真一丝不苟，处理问题沉着、冷静、机敏。 2.严格执行各项规章制度和各项操作规程。
3.对病人一视同仁，态度和蔼，使用文明用语，服务热情周到，解释耐心，杜绝生、冷、硬、顶现象。
4.对各级领导、参观检查人员、来访者礼貌热情，主动接待。 5.工作中始终做到四轻。 （二）劳动纪律
1.工作时间遵守劳动纪律，不脱岗，不迟到，不早退，不无故请假。 2. 上班时不看电视、小说、杂志等，不玩游戏。
3. 上班时间不干私活，不聚堆闲谈，不带家属。孩子上班。 4.护理操作中不接、打手机。 （三）仪容仪表 1.衣帽整齐，佩戴胸卡。 2.头发不过肩，长发戴发套。 3.指甲不长，指趾甲不着色。
4.不许戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆。 5.不穿高跟鞋，衣裙不外漏。
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