案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故

一、事故简介

2007年5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。

该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到相应经济处罚。

二、原因分析

1、直接原因

沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡（方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4），同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。

2、间接原因

（1）施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。

（2）监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。

（3）施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。

（4）未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。

三、事故教训

1、以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。

2、深度超过5m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。

3、监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。

四、专家点评

这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：

1、沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案，而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。

2、按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案”，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。

3、落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。

河南省郑州市“9.6”模板支撑体系

一、事故简介

2007年9月6日，河南省郑州市航海路与中州大道交叉口北100米处，富田太阳城商业广场B2区工程工地发生一起天井顶盖现浇混凝土的梁、板、柱模板支撑体系发生坍塌事故，造成7人死亡，17人受伤。直接经济损失约596.2万元。

富田太阳城商业广场B区工程为框架结构，建筑面积115993.56平方米，工程造价11800万元，发生事故是B2区地上中厅四层天井的顶盖，原先设计为观光井，后建设方提出变更，2007年6月22日，设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板柱。

B2区中厅四层天井模板支撑体系施工方案于2007年8月10日编制。8月15日郑州市某劳务公司工地负责人刘某在没有见到施工方案的情况下，安排架子班按照常规外脚手架搭设方法开始搭建，28日基本搭建完毕。9月4日上午，建筑公司项目部施工员张某，该公司安全员陈某，劳务公司负责人杨某，监理张某对B2区中厅四层天井模板支撑体系搭设情况进行验收，认为合格。

9月5日上午8点，项目部施工员史某、监理张某、劳务公司负责人杨某等人再次对搭设情况进行验收，认为合

格。10点钟，甲方驻工地代表焦某组织，总监代表尹某，建筑公司工程部经理，技术负责人张某，项目部执行经理赵某，项目部施工员史某，劳务公司负责人杨某和陈某等人对搭设情况进行验收，当时提出脚手架架体稳定性不好，需继续加固。下午，杨某和陈某等人对支撑体系进行了加固。9月6日早饭后，陈某带领5名架子工继续加固支撑体系。7点钟左右混凝土班长张某通知准备打混凝土。8点张某在没有给工人进行技术交底的情况下，带领23名工人上到B2区裙房四层顶，准备为中厅四层天井顶盖梁板柱进行混凝土浇筑，因混凝土未到，8点30左右劳务公司工长张某在工地又问项目经理能不能浇筑混凝土，项目经理说可以，随后张做了分工，并安排杨某先浇中厅顶板，再浇四周顶板，最后浇中厅的大梁。9点左右，总监代表尹某在医院电话了解到模板支撑体系没按要求进行加固，当即电话通知现场监理于某下发工程暂停令，于打印好后签上总监的名字，交给项目部的资料员王某，王收到后代签了项目经理名字，便把工程暂停令放在项目经理的办公桌上离开，9点30左右，模板支撑体系加固完毕，杨某看了以后对陈某提出了立杆间距稀了，应在梁的下面增加立杆。陈某回答增加立杆不好往里顺杆，要加立杆时间最少两天，杨没在说什么，这时泵车已到，10点钟开始打混凝土。中午工人轮流吃饭，14时左右，项目部工长张某，发现钢管已经弯了，模板支撑体系已经变形，立即用

对讲机向杨某汇报，杨某通过对讲机叫张某让工人加固，张立即跑到楼顶看到工人正在浇筑，立即让工人停止操作，赶快下去，但工人不理，14时25分左右正在干活的工人只有3名跟张某向东跑，刚跑出不到2米就听见轰的一声，中厅四层天井的模板支撑体系坍塌了。此时正在B3区的陈某听到响声后立即跑过来，看到中厅四层天井模板支撑体系坍塌就立即拨打了110、120电话，并向相关领导汇报。

事故发生后市领导立即赶到现场，启动了应急救援预案，成立指挥部，调集200名武警战士，200名消防官兵，300名公安干警以及800多名民工和100名医护人员对现象进行搜救。同时紧急调来有关建筑专家、技术人员和专用搜救设备，制定了科学的抢险方案，采取了有效措施进行了搜救。对抢救出的伤员及时送往医院救治。

此次事故共造成7人死亡，17人受伤，直接经济损失约596.2万元，是一起生产安全较大的责任事故。

这起事故对有关单位和责任人进行了处理。

（一）对项目部执行经理、工长、安全员、劳务公司负责人、总监代表、监理等8名管理人员移交司法机关追究刑事责任。

项目经理被吊销资格证书并给予经济处罚。 项目监理被吊销资格证书，终身不予注册。

建筑公司工程部经理、安监部经理、公司技术负责人等

被撤职处理。

其他10多名各级管理人员受到党纪政纪处分和经济处罚。

（二）对单位的处罚：

建筑总包单位、劳务公司暂扣安全生产许可证一年，并按规定给予经济处罚。

监理公司暂扣监理资质证书一年，并按规定给予经济处罚。

二、原因分析 1、直接原因

劳务公司在没有施工方案的情况下，安排架子班按常规的外脚手架支搭，导致B2区地上中厅四层天井顶盖的模板支撑体系稳定性差，支撑刚度不够，整体承重力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑体系局部失稳，导致坍塌。

2、间接原因

（1）劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故预兆没有及时采取果断措施，让工人立即撤离，现场指挥失误。

（2）；劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组工人进行安全技术交底。

（3）建筑公司对模板支撑体系安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。

（4）项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。

（5）项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑体系搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。

（6）监理公司监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令后，工地仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。

三、事故教训

高大模板支撑体系坍塌的事故，近几年来应该发生的不少，从这些事故发生的情况看，不外乎是施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工。从目前情况看，如果严格按照方案施工，基本上都能保证安全，但劳务公司负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，这是教训之一。

从事故经过看，这起事故并不是突然发生的紧急状态，从发现支撑体系变形到倒塌有半个小时的时间，但工人安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑

体系变形以后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故，所以加强安全教育提高安全意识，这是教训之二。

在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案的程序执行，而是由工长口头上交代，先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，对本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终导致整体坍塌，这是教训之三。

四、预防对策

1、严格执行相关的规范、标准、从新编制施工方案，并严格按编制、审核、审批制度，把好技术方案关，同时严格组织实施。

2、加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识和自我保护能力，正确处置和随时出现的不安全因素并正确的处理。

3、加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。

4、加强特种工的培训，保证特种作业人员持证上岗，防止违章指挥，违章作业和安全操作规程的行为发生。

5、严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。

五、 专家点评

从这起事故的情况看，主要存在以下几个问题： 1、操作人员未见施工方案就组织搭设模板支撑体系，把

施工方案变成了一个摆设。

2、未按要求进行验收，前面几次验收都认为合格，最后一次验收认为不稳定，需要加固，既然发现隐患，在隐患没有消除之前就进行混凝土浇筑。

3、施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥，及时发现问题，采取措施。

4、当发现模板支撑体系变形后，施工人员不听指挥，不及时的撤离现场，表现出施工人员安全意识差，没有自我保护能力，必须加强安全教育培训。

建议：

1、对高大模板支撑体系的专项施工方案要遵守建质【2009】87号文件的规定，编制的方案必须按编制、审核、审批的程序进行严格的把关，需要专家论证的必须进行论证，并按专家提出的意见修改后实施。施工方案是指导施工的纲领性文件。必须贯彻到施工班组的作业人员。

2、加强施工过程的管理，对于这类高大模板支撑体系的支搭过程要指派专人负责指导，从基础垫板、布杆、间距的控制、剪刀撑的设置，螺栓的扭紧力度等细节要严格的把关，严格执行方案提出的要求，保证体系符合方案的要求，把隐患消灭在支搭过程中。

3、加强安全教育和培训，特别是专业性较强的专项工程，

要求施工人员必须持证上岗，并有较强的安全意识，对危险性较大的工程要有专项的应急预案，并对施工人员进行培训、演练。一旦发现危险，有序的迅速撤离，把损失降至最低。

4、把好最后一道关，支搭完成后一定要按照施工方案组织验收，验收过程中提出的隐患必须认真的组织整改落实，不要怕麻烦，存在侥幸心理，对隐患习以为常，事故往往就出在麻痹大意中。

5、要认真的执行规范、制度，应该说我国现行的有关安全生产的法律、法规、标准规范和企业的规章制度，都比较完善，但真正的落实到实处的不多，大都成为摆设或墙上画。特别是企业如果都能按规范、制度落实，人人都按自己的责任去做，事故是可以减少和避免的。

案例十九：河南省郑州市“09.06”模板坍塌事故

一、事故简介

2007年9月6日，河南省郑州市富田太阳城商业广场B2区工程施工现场发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成7人死亡、17人受伤，直接经济损失约596.2万元。

该工程为框架结构，建筑面积115993.6m，合同造价1.18亿元。发生事故的是B2区地上中厅4层天井的顶盖。

2

原设计为观光井，建设单位提出变更后，由设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板。

该天井模板支撑系统施工方案于2007年8月10日编制。8月15日劳务单位施工现场负责人在没有见到施工方案的情况下，安排架子工按照常规外脚手架搭设方法搭建支撑系统并于28日基本搭设完毕，经现场监理人员和劳务单位负责人验收并通过。9月5日上午再次进行验收，总监代表等人提出模板支撑系统稳定性不好，需进行加固。施工人员于当日下午和次日对支撑系统进行了加固。6日8时，经项目经理同意，在没有进行安全技术交底的情况下，混凝土施工班组准备进行混凝土浇筑。9时左右，总监代表通过电话了解到模板支撑系统没按要求进行加固，当即电话通知现场监理下发工程暂停令。9时30分左右，模板支撑系统加固完毕。10时左右开始浇筑混凝土，14时左右，项目工长发现钢管和模板支撑系统变形，立即通知劳务单位负责人，该负责人马上要求施工班组对模板支撑系统加固，班组长接到通知后立即跑到楼顶让施工人员停止作业并撤离，但施工人员置之不理，14时左右模板支撑系统发生坍塌。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目执行经理、监理单位现场总监、劳务单位现场负责人等8名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位法人、项目经理、劳务单位法人等14名责任人分别受到吊

销执业资格、罚款、撤职等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证、停止招投标资格等行政处罚。

二、原因分析 1、直接原因

劳务单位在没有施工方案的情况下，安排架子工按常规的外脚手架支搭模板支撑系统，导致B2区地上中厅4层天井顶盖的模板支撑系统稳定性差，支撑刚度不够，整体承载力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑系统局部失稳，导致坍塌。

2、间接原因

（1）劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故险兆没有及时采取果断措施，让施工人员立即撤离的指令没有得到有效执行，现场指挥失误。

（2）劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组施工人员进行安全技术交底。

（3）施工单位对模板支撑系统安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。

（4）项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。

（5）项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑系统搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。

（6）监理单位监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。

三、事故教训

1、从近几年来发生的高大模板支撑系统坍塌事故案例中可以看出，施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工是造成事故的一个重要原因。从这起事故看，如果严格按照方案施工，可能就能保证安全，但劳务单位现场负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，从而导致事故发生。

2、从事故经过看，这起事故并不是突然发生的。从发现支撑体系变形到倒塌有30多分钟的时间，但施工人员安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑系统变形后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故。

3、在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案执行，而是由工长口头交代，采取先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，导致本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终整体坍塌。

四、专家点评

这是一起违反施工方案擅自组织施工而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位在施工组织上管理不严，施工技术管理松懈、监督检查不到位等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1、加强技术管理。施工组织设计和专项施工方案是指导施工的纲领性文件。这起事故中的施工人员在未见施工方案也没有安全技术交底的情况下，随意组织搭设模板支撑系统，反映出施工单位技术管理存在严重缺陷，施工方案形同虚设。为赶工期，现场负责人心存侥幸，未按要求对模板支撑系统进行验收，在消除隐患之前进行混凝土浇筑。这起事故提醒施工单位要严格执行技术规范和标准，编制施工方案，并履行编制、审核、审批制度，同时严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。

2、加强监督检查。这起事故集中反映出施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥。施工单位应加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。

3、提高自我保护意识。当发现模板支撑系统变形后，施工人员不听指挥，未及时撤离现场，表现出施工人员安全意识差，缺乏自我保护能力。从发现模板支撑系统架体变形

到整体坍塌有三十分钟时间，若施工人员能够听从指挥及时撤离现场，完全可以避免出现如此惨痛的人员伤亡。这起事故警示我们要加强对施工人员的安全教育，提高其安全意识和自我保护能力，正确处置不安全因素。

案例三：

XX省XX市“10.10”塔式起重机倒塌事故

一、事故简介：

1、事故发生的时间：2008年10月10日10时20分左右； 2、地点：张家店沣水镇刘家村建筑工地； 3、事故经过：

2008年10月10日10时20分左右，进行10号楼顶层混凝土作业施工，田某（无塔式起重机操作资格证）操作

QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。将装有混凝土的料斗（重约700公斤）吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔臂砸到了相邻的幼儿园内儿童。 4、伤亡情况：造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，田某轻伤，直接经济损失约300万元。

5、事故级别：这是一起重大责任事故（三级重大事故）。 6、有关责任者的处理情况：

1）嘉隆公司出借单位资质并将建设项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人的行为，违反了《安全生产法》第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不仅具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和《建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程”的规定，导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，给予嘉隆公司处以40万元罚款的行政处罚。

2）刘某，嘉隆公司董事长。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《建筑法》第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告

和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。

3）李某，嘉隆公司总经理。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《安全生产法》第十七条“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予李某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。

4）刘某，嘉隆公司副总经理。公司分管施工合同、投标、质量等方面工作的负责人，出借单位施工资质，与刘家村及无资质的施工队签订《建设工程施工合同》、《承包合同》，违法转包套取利益，违反了《建筑法》第四十四条“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。

5）杨某，施工队负责人。不具备安全生产条件，借用他人施工资质承揽工程，不认真履行安全管理职责，使用不具备塔吊安装资质的个体安装队伍安装塔吊，未按规定对塔吊进行验收，使用不具备塔吊操作资格的人员操作塔吊，违反了《建筑法》第十四条“从事建筑活动的专业技术人员，应当

依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动”；第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究杨某刑事责任。

6）田某，施工现场负责人。签订虚假《承包合同》，招用无资质塔吊安装队伍，使用无塔吊操作资格的人员，未组织制定塔吊管理制度和操作规程，对施工现场管理不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”；第三十五条“施工单位使用施工起重机械，应当组织有关单位进行验收，验收合格的方可使用”的规定，对事故的发生负有直接责任。依法追究田某刑事责任。

7）靳某、邹某，建设单位负责人。使用无资质施工队伍，未办理住宅楼建设项目规划、建设等手续即开工建设，使用无资质监理单位，工程合同虚签、倒签、管理混乱，违反了《建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”；《建设工程安全生产条例》第十条“建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程

有关安全施工措施的资料”；第七条“建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求”的规定对事故发生负有重要责任。建议给予其党纪处理。

8）孙某，监理单位施工现场监理人。未取得监理资质，擅自承揽监理业务，伪造他人公司印章，签订虚假《工程监理补充协议》，违反了《安全生产法》第六十二条“承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责”以及《建设工程安全生产条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究其刑事责任。 9）王某，塔吊安装负责人。不具备塔吊安装资质，承揽工程。对塔吊未尽检查责任，违反了《建设工程安全生产条例》第十七条“在施工现场安装、拆卸施工起重机和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担”以及《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条“从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程”的规定，对事故的发生负有主要责任。给予其处以6万元的经

济处罚。

10）张某、董某，沣水镇长、副镇长。对辖区内大量存在非法建设项目直至取缔不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。分别给予行政记大过处分，引咎辞职。

11）张店区、淄博市建设、城管执法、教育部门的有关责任人负有不同责任，分别给予引咎辞职、撤职、行政警告处分。 7、工程概况：

该工程建设单位为刘家村村民委员会；施工单位为淄博嘉隆建筑安装有限公司（总承包贰级资质）。2008年9月11日，嘉隆公司与刘家村村委会签订《建设工程施工合同》，承建刘家村10号居民楼建筑面积4441平方米，合同造价355.21万元。因此时杨某组织的个体施工队已经开始该居民楼工程的施工，嘉隆公司与刘家村村委会将合同签订时间签为2008年6月10日。同时，嘉隆公司与杨某签订承包合同，将该工程进行了整体发包。

杨某施工队是个体施工队伍。经常借用他人施工资质承揽工程，2007年前曾借用淄博庄园建筑有限公司资质承建了刘家村1-5号住宅楼。后来庄园公司因故不再出借资质。2008年6月，该施工队在明知没有施工资质的情况下继续承揽了刘家村10号住宅楼建设，为应对主管部门检查，杨某打电话给嘉隆公司副总经理刘某，商谈借用嘉隆公司资质。2008

年9月11日，杨某安排田某（杨的内弟，该项目施工经理）找到嘉隆公司借用施工资质，嘉隆公司在未对该项目进行审查的情况下与刘家村补签了一份《建设工程施工合同》。

建设单位（刘家村）自2004年开始实施旧村改造工程。目前在建的9号、10号两栋住宅楼均未办理立项、规划、建设等审批手续。

工程监理人孙某（《工程监理补充协议》签订人），施工现场监理人。2005年9月前担任淄博泰山监理有限公司经理。2005年4月孙某以泰山公司经理身份与刘家村签订该村3号、5号住宅楼《建设工程委托监理合同》，对工程实施监理。

2005年10月，孙某离开泰山公司自己成立一家建筑设计公司。2008年6月，刘家村10号住宅楼开工，建设单位在不了解孙某已不再担任泰山公司经理职务的情况下，要求继续由泰山公司实施工程监理，泰山公司对该项目进行审查后，发现建设项目手续不全，因此没有接受监理委托。

在泰山公司不接受监理委托的情况下，孙某不愿放弃对该工程的监理，便伪造、使用淄博鲁鑫建设监有限公司的技术专用章（不能作为合同、协议用章），刘家村在没有审查鲁鑫建设监理有限公司与孙某的关系及资质的情况下，签订了《工程监理补充协议》，负责施工现场监理。

塔吊安装人王某在不具备安装条件和资质的情况下，组织安装了发生倒塌事故的塔吊，塔吊安装属个人违法行为。

二、原因分析：

1、事故发生的技术、管理原因：

未按规定对塔式起重机进行日常保养维护。管理失控，缺失对关键部件的检查，存在重大隐患。 2、直接和间接原因：

1）直接原因：塔式起重机塔身第三标准节的主弦杆有一根由于长期疲劳已断裂；同侧另一根宽度为140毫米的主弦杆存在旧有疲劳裂纹，实测为110毫米。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。 2）间接原因：

（1）使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。

（2）塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。

（3）塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10米，未采取安全防范措施。

（4）塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。

（5）建设、城管执法、教育主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目直至取缔不力，安全隐患排查治理不力。 三、事故教训：通过原因分析，总结该事故应吸取的教训；

1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。 2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。

3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。

四、预防对策：针对事故原因和事故教训，明确指出需要在技术管理、施工管理和安全管理及执行法规等方面应采取的措施。

1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。 2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。

3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。

五、专家点评：分析、点评事故的主要问题，依据有关安全生产法规及规范规程，提出防范事故的要点措施。

这是一起典型的责任事故。施工单位、建设单位、监理单位无视《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》国家的法律法规，违反客观规律；政府各级安全生产监管部门未履行监管职责，行政不作为。发生事故是必然的。

防范措施：政府各级安全生产监管部门应吸取教训，依法实施监管责任。各责任单位应加强遵纪守法意识，依法从事生产经营活动。

案例二十八：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故

一、事故简介

2008年10月10日,山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊倒塌事故，由于施工地点临近某幼儿园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。

该工程建筑面积4441㎡，合同造价355.21万元。施工单位与某私人劳务队签订承包合同，将该工程进行了整体发包。该工程的监理通过伪造、使用某监理公司的技术专用章（不能作为合同、协议用章）承揽到此项工程的监理任务。

事发当日，塔机司机（无塔式起重机操作资格证）操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。当装有混凝土的料斗（重约700㎏）吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔机起重臂砸到了相邻的幼儿园内，造成惨剧。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工队负责人、施工现场负责人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位负责人、塔吊安装负责人、施工单位负责人等14名责任人受到行政或党纪处分；施工、政府有关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。

图17：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故

二、原因分析 1、直接原因

塔式起重机塔身第3标准节的主弦杆有1根由于长期疲劳已断裂；同侧另1根主弦杆存在旧有疲劳裂纹。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。

2、间接原因

（1）使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。

（2）塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。

（3）塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10m，未采取安全防范措施。

（4）塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。 （5）建设、城管、教育等主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目取缔不力，安全隐患排查治理不力。

三、事故教训

1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。

2、施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。

3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。

四、专家点评

这是一起由于塔吊安装单位无资质施工且未严格履行验收手续而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在大型机械设备管理上存在严重的缺陷和问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面的工作：

1、参建各方必须严格遵守相关法规。这起事故中建设、施工、监理单位无视国家相关法律法规。总包单位违法将工程转包给无施工资质的施工队，建设、监理单位监督不到位。惨痛的教训再次要求施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患；建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。

2、加强机械设备日常维护保养管理。事故塔机标准节主弦杆断裂这一现象，充分暴露了设备日常管理、维修保养

不到位等问题。目前建筑业市场发展较快，一些大中型机械设备逐渐开始由规模较小的租赁单位，甚至由劳务队伍管理，造成设备日常维护不到位，直接导致了很多设备带故障运行。这也是目前亟待解决的一个问题。

3、强化政府监管职责。各级政府负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。要依据有关法律法规加强管理，规范起重机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

三 、北京市海淀区“2.21”坍塌事故

（一）事故简介

2006年2月20日，某施工单位对北京市海淀区某仓储用房工地中的一栋南北长24m，东西宽5 m，高9.2 m的三层轻钢结构外挂水刷石板活动房进行拆除，至21日上午已将三层屋面板及二、三层墙板拆卸，剩一层墙板及一、二层顶板未拆。午饭后，施工单位32名作业人员继续进行拆卸作业， 13时左右，临建房屋在拆卸过程中突然发生倒塌，造成3人死亡，16人受伤的重大伤亡事故。

施工总承包单位建筑装修装饰工程专业承包资质等级由一级降为二级，安全生产许可证被暂扣90天；劳务分包单位被停止投标资格90天，并建议将其主项砌筑作业分包

资质等级由一级降为二级；停止监理单位的投标资格60天，提请建设部吊销该项目部项目经理职业资格证书，5年内不予注册。事故涉及的其他责任人员被进行责任追究和处理。 （二）原因分析 1、技术原因

（1）临建用房拆卸作业前未制定技术方案；安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。

（2）作业人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，三层房屋同时进行拆卸作业，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。 2、管理原因

项目经理不具备项目经理资格；现场管理混乱，以包代管；工程监理末认真履行安全监理职责，是事故发生的间接原因。

（1）总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、末取得项目经理资质证书的白某，从而使该项目主要领导者在不具备资格的情况下，组织管理项目部工作。

（2）现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而末按规定向劳务队伍的作业人员直接交底，致使作业人员在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业；拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现末按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、

末加设剪刀撑的临时固定措施、三层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。

（3）现场监理人员末履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。 （三）事故教训

这是一起由于未按要求制定技术方案和操作不规范引发的重大责任事故。

1、劳务分包单位在该项目的劳务队负责人，在未落实对作业人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥作业人员进行临建用房拆卸作业，对事故发生负有直接责任。劳务队架子工长负责临建用房拆卸工作，末落实安全技术交底要求，对事故的发生亦负有直接责任。

2、总承包单位该工程项目负责入，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理，对事故的发生负有直接责任；总承包单位项目土建工长赵亮，负责临建用房拆卸作业安排和安全技术交底工作，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求作业人员停工整改，对事故的发生亦负有直接责任。

3、总承包单位总经理违反《建设工程安全生产管理条例》规定，明知白某不具备项目经理资格而末予以纠正，对事故的发生负有重要领导责任；总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑的临时固定措施后，未要求作业入员停工整改，对事故的发生负有直接安全管理责任。总承包单位

项目技术负责人对临建用房拆卸作业末组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导，对事故发生负主要技术管理责任。

4、监理有限公司现场总监，在临建用房拆卸作业中，没有履行监理职责，对事故发生负有监理责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律、法规规定，依据事故原因分析，上述人员受到相应责任追究和处理。 （四）预防对策

1、根据有关法律、法规、标准、规程要求，加强对作业人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。

2、加强对建筑施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。

3、加强对已实施的标准、规程的宣传，规范涉及危险性较大的施工方案、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。

4、加强对施工方案、安全技术交底落实情况的监督管理。通过落实安全生产管理制度，保证安全技术交底内容必须落实到每一位参加施工的作业人员，使其知道施工中安全技术措施的具体内容以及如何保证其实施。要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。

5、进一步明确总包单位对工程分包队伍，特别是对劳务队伍的管理职责。通过落实安全生产管理制度，着力解决

“以包代管、只包不管”的问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对劳务人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。

6、施工作业现场要配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对作业人员施工过程的管理，发现各类事故隐患要立即监督整改。同时，要认真落实责任追究制度，严肃查处管理人员、作业人员的失职和违法、违规行为。 （五）专家点评

这起事故因施工作业人员在拆卸临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆卸作业，再加上未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故得以发生。追究其根源，主要在于管理混乱，以包代管。项目经理不具备项目经理资格难尽其责；土建工长，项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。一是末组织编制临建用房拆卸作业技术方案；二是技术交底不符合要求，达不到让每位参加拆卸作业的人员知道施工中安全技术措施的具体内容，以及如何保证其实施这一目的；三是总包单位、劳务分包单位、监理单位均疏于监管。看似简单的工程往往隐藏着危机，这一事故再次为我们敲响了警钟。

案例八：北京市海淀区“02.21”临建房屋坍塌事故

一、事故简介

2006年2月21日，北京市海淀区某仓储用房工程施工

现场的临时活动房在拆除过程中，发生坍塌，造成3人死亡、16人受伤。

该活动房南北长24m，东西宽5m，高9m，是一座3层的轻钢结构外挂水泥石板活动房。当日，该工程总承包单位安排的施工人员已将3层屋面板及2、3层墙板拆除，仅剩1层墙板及1、2层顶板未拆。午饭后，32名施工人员继续进行拆除作业，13时左右，该房屋在拆除过程中突然发生坍塌。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目经理、土建工长、劳务队负责人等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总包单位主要负责人、现场总监理工程师、项目技术负责人等6名责任人受到记过、警告、留厂察看等行政处分；总包、分包、监理单位分别受到降低施工资质等级且暂扣安全生产许可证90天、停止投标资格90天、停止投标资格60天等行政处罚。

二、原因分析 1、直接原因

（1）临建用房拆卸作业前未制定专项方案。安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。

（2）施工人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所

要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，3层房屋同时进行拆卸，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。

2、间接原因

（1）总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、未取得项目经理执业资格证书的人员，从而使该项目主要领导在不具备资格的情况下，组织管理项目工作。

（2）现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而未按规定向劳务队伍的施工人员直接交底，致使其在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业。拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现未按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、未加设剪刀撑、3层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。

（3）现场监理人员未履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。

三、事故教训

1、总承包单位负责人违反《建设工程安全生产管理条

例》规定，委派不具备执业资格的人员担任项目经理；总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未要求施工人员停工整改。项目技术负责人对临建用房拆卸作业未组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导。

2、总承包单位项目负责人，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理；负责临建用房拆卸作业组织和安全技术交底工作的土建工长，发现施工人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求施工人员停工整改。

3、劳务分包单位的劳务队负责人，在未对施工人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥施工人员进行临建用房拆卸作业。架子工长负责临建用房拆卸工作，未落实安全技术交底要求。

4、监理单位现场总监，在临建用房拆卸施工过程中，没有履行监理职责。

四、专家点评

这是一起由于违反施工技术规范、施工管理混乱而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位从技术措施到作业管理存在严重缺陷等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作：

1、强化落实安全技术规范。建设工程应加强对施工人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。同时加强对《建筑拆除工程安全技术规范》的宣传和贯彻落实，规范危险性较大分部分项工程的专项施工方案的编制、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。

2、切实加强安全技术管理。通过加强安全技术交底工作的管理，保证交底内容落实到每一位施工人员身上，使他们掌握施工中安全技术措施的具体内容，以及保证措施得到实施的方法。同时，要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。加强对施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解并掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。

3、进一步明确总、分包管理责任。总包单位应进一步明确对分包单位，特别是对劳务分包单位的管理职责。通过落实安全生产责任制，着力解决“以包代管、只包不管”等影响安全生产工作的普遍性问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对施工人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。

4、依法配备安全管理人员。施工现场要依照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配

备办法》（建质[2008]91号）等有关规定配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对施工过程的管理，发现事故隐患要立即监督整改。同时要认真落实责任追究制度，严肃查处管理、施工人员的失职和违法、违规行为。

5、加强安全技术措施执行过程的管理。在这起事故中，施工人员在拆除临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆除作业。且未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故发生。这起事故的发生，究其根源，主要在于项目管理混乱，以包代管。项目经理不具备执业资格难尽其责，土建工长、项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。