师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。

2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。

3、编码员：指负责病历编目的分类人员。

（三十一）、手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。

（三十二）、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。

（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

（三十四）、切口愈合等级：如下：

切口等级 切口等级/愈合类别 解释

Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓

Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳

Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓

（三十五）、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

（三十六）、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。

（三十七）、病历质量；按医院评审标准填写。

（三十八）、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。

二、住院病历书写内容及格式

（一）、入院记录书写内容及格式

由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。 格式：

入院记录

入院日期：

记录日期；

姓名： 性别： 年龄： 职业： 病历陈述者：

婚姻： 民族： 出生地：

单位或住址： 主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

体格检查

体温（T）脉搏（p）呼吸（R）血压（BP）根据专科需要酌情要求有身高及体重等的记录。