受理编号： 受理日期： 年 月 日
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
? 填写单位全称（同单位法人证书） ? 该同名公章 ? 申请表还应盖骑缝章 申请单位 （盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
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填 表 说 明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
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辐射工作单位基本情况
申请单位名称 申请单位地址 填写单位全称（同单位法人证书） 填写单位法人证书上地址 地址 源库地址 地址 委托方指定地点 地址 具体地点 身份证号码 负责人 联系电话 邮 编 ××× 负责人 ××× 负责人 ××× 负责人 ××× 同身份证原件 ××× ××× 工作场所三个以上，可再插入行。 名称 放射源源库 工作场所 名称 野外探伤现场 名称 X射线探伤室 法定代表人 ××× 辐射安全与环境 ×××（同第7页） 保护管理机构 联 系 人 ××× 根据所提供资料，在方框内打勾。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 申请活动的种类 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密和范围 封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 根据环评文件及所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） 审批意见内容填□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 写。 □2.经审批的环境影响评价文件； □3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 法定代表人亲笔签名，盖章无效。
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放射源分类办法见：环保总局公告2005年第62号。 填写装置全称。如： ××型γ探伤机。 本表行数不足可再插入一页。 辐射安全许可内容申请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 包含于第3页工作场所名称中。 规划装置 名 称 ××型γ探伤机 ××型γ探伤机 规划生产、销售、 规划生产、销售、 规划设计的 使用的放射性 使用的放射性 放射性总活度 核素名称 核素类别 （贝可） Ir-192 Se-75 Ⅱ类 Ⅱ类 7.4×10 1.85×10 1312活动种类 工作场所 名 称 野外探伤现场 源库（存放） 野外探伤现场 源库（存放） 使用 使用
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? “工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 ? 一个工作地点只有一个等级 ? 同一工作地点的等级以日等效操作量计算，包括所有核素。（依据环境影响评价文件确定） “日等效最大操作量”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 ? “工作场所等级”GB18871-2002附录C规定： 等级 日等效最大操作量 >4×109 2×107～4×109 豁免活度值以上～2×107 甲级 乙级 丙级 辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） “最大等效年用量”参考GB4792-84确定。 工作场所名称 核医学科
规划设计的 规划设计的 工作场所 规划设计的 日等效最大操作量 最大等效年用量 活动种类 等 级 放射性核素名称 （贝可） （贝可） 乙级 99mTc I I 1.85×10 1.85×10 7.4×10 2.59×10 87581.85×10 1.85×10 7.4×10 2.59×10 109710使用 使用 使用 日等效最大操作量之和。 125131 — 5 —
射线装置分类办法见： 环保总局公告2006年第26号。 辐射安全许可内容申请 填写装置全称。如： ××型X探伤机。 同一型号填一行。 规划装置 名 称 300EGS2 X射线探伤机 250EGS3 X射线探伤机 包含于第3页工作场所名称中。 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 Ⅱ类 Ⅱ类 规划生产、销售、 活动种类 使用的射线装置数量 5 1 使用 使用 工作场所 名 称 X射线探伤室 野外探伤现场
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? 必须配置一名以上本科以上学历专职管理人员的单位： 1、 生产放射性同位素单位 2、 销售放射性同位素单位 3、 生产、销售射线装置单位 4、 使用Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源，Ⅰ类、Ⅱ类射线装置的单辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 管理人员 负责人 负责人 负责人 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 姓 名 ××× ××× ××× ××× ××× 同第3页中的名称 性别 男 女 男 男 男 职务或职称 主任 主任 专职安全员 联络员 工程师 电 话 工作部门 安保部 EHS 安保部 生产部 生产部 ××× 专/兼职 兼职 兼职 专职 兼职 兼职
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监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备 注 表面污染仪 X、γ剂量率仪 个人剂量报警仪 FD-3013 1998-4-15 FJ2702 FY-Ⅱ 2005-8-19 2006-7-20 良好 良好 良好 3套 50块 500米 5盏 5个 8个 8个 1台 2台 8台 铅防护衣 铅砖 禁戒线 警示灯 辐射防护用品 有机玻璃屏 （含个人剂量监测） 个人剂量报警仪 热释光个人剂量计（TLD）
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辐射工作人员登记表 姓 名 性年工作岗位 别 龄 毕 业 学 校 学历及专业 辐射安全与 防护培训时间 填写辐射岗位培训证编号。 备 注 川A×××W001 川A×××W002 川A×××W003 川A×××W004 川A×××W005 川A×××W006 川A×××W007 川A×××W008 ××× 男 35 无损探伤 ××× 女 52 安全员 ××× 男 38 无损探伤 ××× 男 27 无损探伤 ××× 男 25 无损探伤 ××× 男 26 无损探伤 ××× 男 39 无损探伤 ××× 男 46 无损探伤 东海大学 上海大学 ××中学 ××中学 ××中学 ××中学 ××中学 ××中学 本科/机械 本科/环境工程 高中 高中 高中 高中 初中 初中 2006-7-13 2006-7-13 2006-7-13 2006-7-13 2006-7-13 2006-7-13 2006-7-13 2006-7-13
本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
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下一级环境保护行政主管部门意见： （公章） 负责人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见： （公章） 负责人： 年 月 日 经办人： 年 月 日
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需要附带的材料 1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；
2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件； 3、经审批的环境影响评价文件；
4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；
5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料:
1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；
2）辐射相关管理制度，包括： ①辐射工作设备操作规程； ②辐射设备维护、维修制度； ③辐射防护和安全保卫制度；
④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度； ⑤人员培训制度；
⑥人员健康及个人剂量管理制度； ⑦辐射人员岗位职责； ⑧辐射工作场所监测制度； ⑨重大辐射事故应急预案；
⑩质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）
6、职业健康检查合格证明；
7、放射性同位素与射线装置台帐记录；
8、放射性“三废“处理方案或处理设施、设备相关资料； 9、辐射工作场所“三同时”验收证明文件；
以上材料以A4纸打印装订，前面附目录，附在《辐射安全许可证申请表》后面，至少做成两套。
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