Q36：在英国或任何其他国家，您是否因触犯法律而被定罪？

如有请提供违法行为发生的国家，性质，日期以及处罚/判决的类型等具体信息。 □ 是 _____________________________ □ 否

Q37：在任何国家，您是否曾因被指控犯罪而被捕并面临判决，或正在受审？ 请提供您被提起诉讼的所在国，您是否正面临或已经被审判，以及诉讼性质等具体信息。

□ 是 _____________________________ □ 否

Q38：您是否在任何国家/地区参加、支持或鼓动过恐怖主义活动，或曾经是与恐怖主义有关联的组织的成员，或者为这类组织提供过支持？ 如有请输入详细信息

□ 是 _____________________________ □ 否

Q39：您是否曾通过任何方式或媒介表达过观点为恐怖暴力开脱或为其美化，或可能会鼓励他人开展恐怖主义行为或其他严重犯罪行为的观点？ 如有请输入详细信息

□ 是 _____________________________ □ 否

Q40：无论是和平还是战争时期，您是否曾参与过或者被怀疑参与过战争罪行、反人类罪行或种族灭绝？ 如有请输入详细信息

□ 是 _____________________________ □ 否

Q41：您是否参与过任何其他活动可能表明您不被认为具有良好品格？ 如有请输入详细信息

□ 是 _____________________________ □ 否

Q42：在英国或任何其他国家，您是否曾因犯罪而接受惩罚，例如：提醒、谴责、警告或类似的惩罚？

如有请输入详细信息，包括国家，犯罪性质，日期和判决类型

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□ 是 _____________________________ □ 否

Q43：您是否由于拖欠债务受到过法院裁决，或根据英国移民法案规定受到过民事处罚？

如有请给出审判/处罚的详细信息，包括日期以及类型

□ 是 _____________________________ □ 否

配偶/伴侣

Q44：您目前的婚姻状态是？（非单身填写以下信息） □ 单身 □ 非单身（包括有伴侣或配偶）

○您的配偶/伴侣是否将与您同行？ _________________________ ○她\\他的护照或旅行文件编号 _________________________

○她\\他的护照或旅行文件上写明的国籍 _________________________

○她\\他的护照或旅行文件上写明的姓氏 _________________________

○她\\他的护照或旅行文件上写明的名字 _________________________

○她\\他的护照或旅行文件上写明的出生日期 _________________________

○您的配偶/伴侣目前是否与您住在一起？ □ 是 □ 否（填写以下信息） ○她/他的永久居住地址 _____________________ ○联系电话 _____________________ ○邮政编码 _____________________ ○邮箱 _____________________

父亲信息（如无护照填写身份证上信息）

Q45：护照或旅行文件上写明的国籍 _____________________

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Q46：护照或旅行文件上写明的姓氏 ______________________

Q47：护照或旅行文件上写明的名字 ______________________

Q48：护照或旅行文件上写明的出生日期 ______________________

Q49：护照或旅行文件上写明的出生地点 ______________________

母亲信息（如无护照填写身份证上信息） Q50：护照或旅行文件上写明的国籍 ______________________

Q51：护照或旅行文件上写明的姓氏 ______________________

Q52：护照或旅行文件上写明的名字 ________________________

Q53：护照或旅行文件上写明的出生日期 _______________________

Q54：护照或旅行文件上写明的出生地点 ________________________ 子女

Q55：您是否有任何受抚养的子女？

□ 是（填写以下信息） □ 否

○其护照或旅行文件编号 _______________________ ○护照或旅行文件上写明的国籍 _______________________ ○护照或旅行文件上写明的姓氏 _______________________ ○护照或旅行文件上写明的名字 _______________________

○护照或旅行文件上写明的出生日期 _______________________ ○护照或旅行文件上写明的出生地点 _______________________

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○这名儿童是否与您一起旅行？_______________________ ○该儿童目前是否与您住在一起？

□ 是 □ 否（填写以下信息） ○该儿童的地址 _____________________ ○ 邮编 _____________________ ○遣送国 _____________________ ○联系号码 _____________________

Q56：是否有其他儿童与您同行？ □ 是（请填写其以下信息） □ 否 ○其护照或旅行文件编号 _____________________ ○护照或旅行文件上写明的国籍 _____________________ ○护照或旅行文件上写明的姓氏 _____________________

○护照或旅行文件上写明的名字。 如果此人只有姓氏，请在此字段中重新输入姓氏 _____________________

○护照或旅行文件上写明的出生日期 _____________________ ○护照或旅行文件上写明的出生地点 _____________________ ○这名儿童与谁住在一起？ _____________________ ○您与这名儿童是什么关系？ _____________________

○您与这名儿童的父亲或母亲是什么关系？_____________________ 医学治疗

Q57：您是否曾在英国接受过任何医学治疗？

□ 是（请填写其以下信息） □ 否

○您是否需自行承担治疗费用？ _____________________

○请输入您接受治疗的机构名称，详细地址，联系电话，邮编以及邮箱 ___________________________________________________________ ○您的治疗是何时开始的？ _____________________ ○您的治疗是何时结束的？ ____________________

资金状况

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