Q5：护照或旅行文件上写明的出生地点 _______________
Q6：护照或旅行文件上写明的性别 □ 男 □ 女
Q7：护照或旅行文件上写明的国籍 _______________
Q8：您是否有任何其他护照或履行文件表明您拥有不同国籍？ □ 是_________ □ 否
Q9：您前往英国将要使用的护照编号 _______________
Q10：护照上写明的签发地点 _______________
Q11：护照上写明的发证机关 _______________
Q12：护照上写明的签发日期 _______________
Q13：护照上写明的到期日。（如果护照或旅行文件没有到期日，请输入 2050 年 1 月 1 日。） _______________
Q14：您的永久居住国 _______________
Q15：您是否拥有申请签证所在国的国籍(即中国国籍)？ □ 是 □ 否
Q16：这是您的第一本护照吗？（如否，请填写以下信息） □ 是 □ 否
旧护照编号：_______________
5
签发日期：_______________ 到期日：_______________ 签发机关：_______________
目前状态（如丢失，被偷，自行保管中）：_______________ 行程信息
Q17：您是否与他人一起出行？（如是，填写该同行人护照或旅行文件上写明的国籍，姓氏，名字和出生日期）
□ 是 ______________________________ □ 否
Q18：您预计在哪天到达英国？ _______________
Q19：您打算在英国逗留多久？ _______________
Q20：您在英国逗留期间的主要地址和联系方式是什么？
○学校或酒店名字：_______________ ○详细地址： _______________ ○联系电话： _______________ ○邮编： _______________ 个人信息
Q21：您的永久居住地址是什么？ __________________
Q22：居住地址邮政编码是什么？ __________________ Q23：联系号码是？ __________________ Q24：邮箱是？
6
__________________
Q25：您在这个地址居住的时间（年数和月数），如 4 年 3 个月 __________________
旅行与犯罪史
Q26：您在过去 10 年间是否被签发过英国、英国海外领土或英联邦的签证？ □ 是(填写以下信息) □ 否 签证类型 签发日期 到期日 （如果没有到期日，请输入2050年1月1日） 签发机构 （如英国大使馆、高级专员公署、领事馆）
Q27：您过去10年里是否去过英国？
如有请输入您最近5次访问的详细信息：抵达日期，离境日期，旅行目的，如参观、出差等
□ 是 □ 否 抵达日期：__________________ 离境日期：__________________ 出行目的：__________________
Q28：您在过去 10 年间是否曾向内政部申请停留在英国？ 如有填写：申请日期，申请类型，内政部编号
□ 是 _____________________________ □ 否
Q29：您在过去 10 年间是否曾被拒绝进入英国（例如在英国机场或港口）？ 如有填写：拒绝日期，港口或机场，拒绝原因，编号 □ 是 _______________________________ □ 否
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Q30：您在过去 10 年间是否曾被包括英国在内的任何国家拒签？
如有填写：申请签证的目的地国家/地区，被拒签的签证类型，拒绝日期，拒绝原因
□ 是 _____________________________ □ 否
Q31：您在过去 10 年间是否有被驱逐、遣返或要求离开包括英国在内的任何国家/地区？
如有填写：被遣送出境的国家/地区，驱逐/遣送出境日期，港口或机场，驱逐/遣送出境原因
□ 是 _____________________________ □ 否
Q32：您是否曾违反移民法规并选择主动离开英国？
如有填写：离境日期，离境港，移民局决定以及你收到的文件，编号 □ 是 _____________________________ □ 否
Q33：您目前或曾经是否被发出禁止进入英国的命令？ 如有填写：日期，原因，编号
□ 是 _____________________________ □ 否
Q34：您在过去 10 年间是否曾前往居住国以外的国家/地区（不包括英国或英联邦国家）旅行？ 如有填写下面表格
□ 是 □ 否 旅行日期
Q35：您被签发过英国社会保险号码吗？例如：QQ123456A 如有填写：保险号码，获取原因
□ 是 _____________________________ □ 否
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访问的国家/地区 旅行原因