15-1 手术管理（术后管理）

（责任部门：医务科）

一、相关资料、文件 1. 病人术后管理制度 2. 医嘱制度

3. 患者病情评估制度及相关流程

手

术管理︵术后管理︶

15-1 4.6.7.1 4.6.7.2

4. 本科室常见并发症及预防措施

5. 预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施 6. 对关节与脊柱等大型手术，及本科室高危手术患者有风险评估的评分方法或评估表 二、培训资料、考核、反馈及总结分析

1. 上述制度、规范等的培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“培训”台账盒】； 2. 手术治疗管理（围手术期）考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】； 3. 重大手术并发症案例分析报告

15-2 手术管理（手术科室质量安全指标）

（责任部门：医务科）

手

术管理︵手术科室质量安全指标︶

4.6.8.2★ 4.6.8.3★ 一、相关资料、文件（4.6.8.2） 1. 手术质量小组职责、计划等【见“质量安全管理组织”台账盒】 二、考核、反馈及总结分析 1. 各科建立手术质量管理数据库（见附表二） 2. 手术治疗管理（围手术期）考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析 3. 主管部门考核手术治疗管理（围手术期）反馈单 4. 数据库中数据分析、整改、持续改进（每月分析在科室“质量分析”中体现，每季度进行分析总结），各项质量与安全指标呈正向变化趋势 三、非计划再次手术（4.6.8.3） 1. “非计划再次手术”管理制度与管理流程 2. 本科室“非计划再次手术”质量指标 3. “非计划再次手术”上报表 4. “非计划再次手术”术前讨论记录 5. “非计划再次手术”管理制度流程的培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】 6. 有“非计划再次手术”本次原因分析及诊疗方案，以及季度分析、总结 7. 医务科有关“非计划再次手术”处理决定或反馈单 15-2 16-1 手术安全管理

（责任部门：医务科）

3.3.1.1

16-1 手

术安全管理 3.3.2.1 3.3.3.1★ 4.6.6.2

一、相关资料、文件

1. 术前准备相关制度（制度汇编）

1.1 术前管理制度 1.2 术前讨论制度 1.3 知情同意制度 1.4 手术部位标识制度 1.5 手术风险评估制度 1.6 手术安全核查制度

1.7 手术室标本送检制度与流程 1.8 手术室标本存放制度

2. 《莱芜钢铁集团有限公司医院手术安全核查操作细则》 3. 病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，

科室的讨论记录，每个科室至少追踪检查1人次 二、考核、反馈及总结分析 1. 科室督导检查：《莱芜钢铁集团有限公司医院手术安全考核

标准及考核记录》

2. 总结：2012年6月份、2012年11月份、2013年6月份、

2013年8月份、2013年9月份手术安全（手术部位标识、手术安全核查及手术风险评估等）总结 3. 医务科手术安全检查反馈单及整改

4. 术前准备制度落实、手术核查、手术风险评估执行率达

100%（分析中体现）

5. 手术室标本存放、送检制度培训材料：课件、签到、考试

（试卷中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】 6. 手术治疗管理（围手术期）考核标准及考核记录，并进行

阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；

7. 主管部门考核手术治疗管理（围手术期）反馈单，并进行

整改【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】。

17-1 医

院28 门感诊染质管量理管质理量 控制

17-1 医院感染管理质量控制

1、 门诊各项指标（处方合格率、病历书写合格率、1. 医院感染病例登记本

传染病报告率、抗菌素使用比例、药占比、门诊满2. 医院感染质量考核原始记录本（含医疗、护理） 意度、门诊三次确诊率） 3. 多重耐药菌考核记录

2、 门诊病历、处方自查分析资料 4. 手卫生调查考核记录

3、 多学科综合门诊制度和执行情况 5. 化学消毒及浓度监测记录 4、 门诊急救药品管理 6. 紫外线消毒及擦拭记录 5、 门诊突发事件汇总分析 7. 医疗废物交接登记

6、 门诊、病房传染病疫情上报分析汇总 8. 院感通讯

7、 门诊突发事件应急预案培训、演练 9. 医院感染管理持续改进记录

8、 门诊、病房预约诊疗工作汇总和分析 10. 医院感染监控手册 9

、 慢性病随访汇总和分析

10、 科室门诊质量分析和考核 （月度、季度、半年）

11、 普通门诊和专家门诊排班表和出诊情况 12、 门诊就诊情况、退号情况分析