10-1 新技术、新项目、重大手术管理

（责任部门：医务科）

一、相关资料、文件

1、 新技术、新业务审批、评估、备案制度 2、 莱钢医院2013年新技术项目实施方案 3、 莱钢医院新技术项目管理制度

4、 科室开展新技术项目申报批准资料

5、 2012年科室新技术项目开展情况年度总结 6、 2013年科室新技术项目动态管理资料 7、 医疗技术风险预警机制及处理程序 8、 医疗技术临床应用管理制度

9、 重大手术报告审批管理制度与流程 10、 重大手术报告审批手术目录（各科）

11、 重大（高风险、资格准入、新技术新项目、科研及其他特殊手术）手术报告审批表及资料 12、 科室术前讨论记录

13、 上述制度培训资料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】

二、考核、反馈及总结分析

1、 手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；

2、 危重、疑难、重大手术医疗质量考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）”台账盒】；

3、 医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“资质、技术授权管理”台账盒】

4、 主管部门考核反馈单，并整改。 新技术?新项目?重大手术管理

10-1 4.3.3.2 4.3.4.1 4.6.4.1

11-1 资质、技术授权管理

（责任部门：医务科）一、相关制度、文件 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 4.3.5.1★ 4.3.5.2★ 4.6.1.1 4.6.1.2 6.1.2.1★ 6.1.2.2 手术医师资格分级管理制度 手术医师能力评价与再授权制度及程序 手术（有创诊疗操作）管理制度 麻醉医师分级管理制度 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 授权管理流程 莱芜钢铁集团有限公司医院关于下发2013年高风险技术授权以及相关规定的通知 9. 介入诊疗技术临床应用管理制度（未下发） 10. 介入诊疗技术临床应用管理制度 11. 重大手术报告审批制度 12. 有复评和取消、降低操作权利的相关规定（医务科提供，未发） 13. 莱芜钢铁集团有限公司医院关于进一步规范医疗技术授权管理通知 14. 授权文件：关于下发2013年高风险技术授权以及相关规定的通知（含各科室高风险技术目录及授权人员名单） 二、相关资料 资质?技术授权管理

11-1 1. 2. 3. 4. 手术分级目录 手术医师业务能力评价与再授权资料（每2年） 再授权后更新手术医师权限资料 医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库（医务科与信息科协作制定，科室人员会使用） 5. 手术、介入、腔镜、麻醉操作考核标准，及医师考核原始资料 6. 科室根据情况准备（手术分级授权管理档案、麻醉分级授权管理档案、介入分级授权资料、腔镜分级授权管理资料、风险操作授权管理档案） 7. 科室高风险诊疗技术目录【见“医疗技术管理”台账盒】 8. 相关制度培训材料：签到、课件、考试（试卷中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】 三、考核、反馈及分析总结 1. 医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析 2. 手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】 3. 主管部门考核反馈单，并整改。 四、依法执业 1. 有关法律法规的资料（执业医师法、护士条例、侵权责任法、医师外出会诊管理暂行规定、医务人员医德规范及实施办法） 2. 莱芜钢铁集团有限公司医院医疗技术准入及监督管理的相关制度（见制度书） 3. 莱芜钢铁集团有限公司医院关于规范医务人员执业资格的规定（见制度书） 4. 外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序 5. 院外专家会诊申请单 6. 上级医院会诊登记 7. 排班表，保证值班人员符合资质、有足够的人员 8. 法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】 9. 医护技人员的各种证件（执业证、医师证、职称证、培训证书、规范化培养证书、进修证书、论文证书、计算机证书、各种上岗证、妇保培训证、疫苗注射证等），最好放入医师个人档案中 10. 主管部门考核依法执业的反馈单，并进行整改 12-1 临床路径及单病种质量管理

（责任部门：医务科）

1.2.3.1 4.4.1.1 4.4.3.1 4.4.2.1 4.4.4.1 4.4.5.1 4.4.6.1 4.4.6.2 4.5.2.7

12-1 临

床路径及单病种质量管理 1.临床路径及单病种制度

1.1临床路径管理指导原则（医务科下发） 1.2临床路径实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）（医务科即将下发）

1.3临床路径开发及实施的规划和制度（医务科即将下发） 1.4路径实施小组及职责（科室制定）

1.5卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知（医务科即将下发）

1.6卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（医务科即将下发）

1.7卫生部办公厅关于印发《第二批单病种质量控制指标》的通知（医务科即将下发）

1.8单病种实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）（医务科即将下发）

2. 培训及考核记录（科内自己完成）

培训内容包括：临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程。

要求：考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护理也参与培训、考核）【见“规范、指南、临床路径”培训】 3. 病种登记及分析

3.1临床路径登记本。 3.2数据分析及总结（根据上报表进行分析，补今年1月到9月，月分析进科室质量分析，每季度、每年做单独分析）（形式及内容）

3.3临床路径变异及出径分析记录（补今年1月到9月）（病例运行过程中随时分析）

4. 临床路径及单病种质量管理考核标准及考核记录，并进行

阶段总结分析；

5. 主管部门考核临床路径及单病种反馈单，并进行整改； 6. 临床路径及单病种月报表（一种疾病一个上报表，见附表

一，一份上报医务科，一份科内留存做数据分析。补今年1月补到9月）。

13-1 转诊、转科、特需服务

（责任部门：医务科）

一、相关制度、文件 1. 急诊观察室制度 2. 入院制度

3. 患者出院、随访及复诊预约制度 4. 转科制度、转院制度

5. 床位调配及跨病区收治患者管理制度 6. 危重患者协调管理制度 7. 病人入院服务流程 8. 病人出院服务流程 9. 急诊入院收治流程 10.急诊与ICU转接流程 11.患者转科流程 12.患者出院流程 13.患者转院流程

14.门诊病人协调入院工作流程 15.急诊病人协调入院工作流程 16.双向转诊流程

17.急诊绿色通道管理规定急诊患者入院流程 18.急诊患者入ICU住院流程 19.首诊医师负责制

20.转诊患者知情同意书 21.健康教育制度

22.患者出院、随访及复诊预约制度 23.预约诊疗工作制度

24.患者健康教育工作流程 二、相关资料

1. 教育手册、处方 2. 出院健康教育卡

3. 健康教育大讲堂（内分泌糖尿病、产科孕妇学校等）

4. 患者转科护理交接单或转科交接记录本【见“患者安全管理”台账盒】

5. 手术患者交接单或记录本【见“患者安全管理”台账盒】 6. 有温馨病房、VIP特需病房的科室需有病房服务设施明细及入住病人登记本

7. 科室制度流程培训及考核记录【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】

8. 新修订的制度及流程的再培训【见“规范、指南、制度变更再培训”台账盒】

三、考核、反馈及总结分析

1. 急诊督导考核记录（仅限于急诊科有）

2. 医疗服务质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析

3. 住院诊疗管理考核标准与考核记录，并进行总结分析【见“诊疗

管理（规范诊疗）”台账盒】

4. 主管部门考核医疗服务质量反馈单，并整改 转诊?转科?特需服务

13-1 1.2.6.1 1.3.6.1 2.4.1.1