庐江县人民医院 医疗质量与安全管理
庐江县人民医院
医疗质量与安全管理活动记录本
科 室： 骨 科 年 度：
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记录本填写要求
一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
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医疗质量与安全管理小组工作制度
一、 科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。
二、 负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、 负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
四、 每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。
五、 定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。
六、 每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
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医疗质量与安全管理小组成员
医疗质量与安全管理小组成员名单：
人员组成 组 长 成 员
姓 名 郑 治 卢荣怀 朱孝勇 康 甫 高佩林 朱东东 吴 健 张竹青 殷宏伟 张荷琴 丁 玲 职 称 副主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 住院医师 住院医师 住院医师 住院医师 住院医师 主管护师 护 师 职 务 科室主任 护士长 4
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各质量控制组成员及工作职责
一、 医疗质量管理组
1、人员构成 组 长：郑 治 秘 书：康 甫
成 员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。
2、工作职责
1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。
4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（住院时间超过30天、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。
5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
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3.医疗质量与安全管理小组成员职责（分工）：
郑 治：负责定期对骨一科医务管理核心制度落实情况，对检查结果进行分析总结及提出整改措施，同时将检查结果汇报医务科。
张竹青、卢荣怀：负责定期对骨一科护理、腕带识别、转交接登记、交接程序和身份识别制度、口头医嘱制度、患者参与医疗安全落实情况进行自行检查，对检查结果进行分析、总结并提出改进意见，汇报科室主任及医务科。
朱孝勇、康甫：负责每季度对骨一科发生住院时间超过30天及平均住院日进行汇总讨论分析，查找原因，并提出整改措施，于每季度末以电子版形式上报医务科。
高佩林、吴健：每月对骨一科出院病案的抗菌药物合理使用进行督察，督察内容包括科室抗菌药物使用的比例、抗菌药物使用合理性、特殊使用级抗生素使用率，并对科室抗菌药物合理使用情况进行分析，发现存在的问题，提出进一步改进方案；上述督察信息由科主任签字并以电子文档形式上报医务科。
康甫、殷宏伟：负责对骨一科不良事件发生率进行统计与分析，查找原因并提出整改措施。将信息登记后加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式上报医务科。
朱东东、张竹青、：负责对骨一科各危重患者抢救成功率、危急值报告登记率和处理比率进行统计与分析，查找原因并提出整改意见，将信息登记后加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式上报医务科。
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吴健、高佩林：将关节内骨折、脊柱骨折、四肢严重创伤作为骨一科重点疾病进行管理，做好出院后随访工作，提高疾病的治愈率，医疗质量与安全管理小组专职负责人做好重点疾病患者的登记记录，建立随访登记本，记录随访情况。每季度对重点疾病患者管理进行督察，了解随访率及治疗效果。 二、 医院感染管理组
1、人员构成 组 长：郑 治 秘 书：高佩林
成 员：卢荣怀、高佩林、张荷琴、丁玲、吴健、张竹青。 2、工作职责
1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室管理制度，并组织实施。
2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员加强学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历报告落实情况，清洁、消毒、灭菌执行情况，手卫生与自身防护落实情况等，加强医院感染预防与控制的各项工作。
4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。针对
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发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。 三、 临床路径与单病种质量组
1、人员构成 组 长：郑 治 秘 书：殷宏伟
成 员：卢荣怀、朱孝勇、高佩林、康甫、朱东东、殷宏伟。 2、工作职责
1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。
2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。
3）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态监测结果对单病种质量进行实时的控制管理。
4）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
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2012-2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理
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1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
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5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
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每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写 二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 2013、1、30 检查人员 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 责任人： 在问题（包2、首页漏项目 责任人： 括患者姓3、医嘱用商品名 责任人： 名、住院号、4、表格病历有空项 责任人： 存在问题、5、病历书写简单欠分析 责任人： 相关责任人6、上级医生查房记录过简 责任人： 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 2013年1 月30 日 2013年1月30 日 7、辅助检查不完善 责任人： 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写质量有所改进 13
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期 2013、2、28 检查人员 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 责任人： 在问题（包2、主任查房没有详细分析 责任人： 括患者姓3、主任查房记录过简 责任人： 名、住院号、4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人： 存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 2013年2 月29 日 2013年2 月29 日 有所改进 主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 14
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2013、3、31 检查人员 主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论 容 医疗质量存1、参加人员不太齐全。 在问题（包2、分析问题太简单。 括患者姓3、记录不够完整。 名、住院号、责任人： 存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 有所改进 2013年3 月31日 2013年3月31 日
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2012、4、29 检查人员 ￥%子 主要检查内交接班制度的落实 容 医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班。 在问题（包2、医生有时交接班不够详细。 括患者姓3、医生交接班记录不够具体。 名、住院号、责任人： ?? 存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 2012年4月30日 2012年4月30 日 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 有所改进 16
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2012、5、31 检查人员 主要检查内查对制度的落实 容 医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。 在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。 括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。 名、住院号、责任人； %??护长、护士 存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 2012年5 月31日 2012年5月31 日 1、取消科室摆药。 2、整理床号。 3、加强标识的使用，特别是碗带。 4、加强工作责任心，严格执行操作规程。 有所改进 17
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2012、6、30 检查人员 主要检查内会诊制度的落实 容 医疗质量存1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极在问题（包性。 括患者姓2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。 名、住院号、3、会诊的意识不强。 存在问题、4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。 相关责任人责任人： 等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。 2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。 3、做好家属的沟通、解释工作。 有所改进 2012年6 月31日 2012年6月31 日 18
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2012、7、30 检查人员 1、2、3 主要检查内知情谈话制度的落实 容 医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足。 在问题（包2、知情谈话做得不到位，不及时。 括患者姓3、谈话的技巧掌握不够。 名、住院号、责任人：全科同志 存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 2012年7月30日 2012年7月30 日 有所改进 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括患者姓2012、8、30 检查人员 抗菌药物的合理使用 1、应用抗菌药物的目的性不强。 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。 3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。 1、 2、 3、 名、住院号、 存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 有所改进 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强相关知识的学习。 质控员签字 1 2012年8 月31日 科主任签字 1 2012年8月31 日 20
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2012、9、30 检查人员 1 、 2、 3、 主要检查内护理质量 容 医疗质量存1、体温单连线不清楚。 在问题（包3、吸痰器清洁不到位。 括患者姓责任人；护长、护士、护工。 名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 1 2012年9月30日 科主任签字 1 2012年9月30 日 1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。 2、加强护生带教，指导，重划体温单。 3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。 有所改进 21
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2012、10、30 检查人员 1、 2、 3、 主要检查内药品不良反应报告 容 医疗质量存在问题（包1、报告的意识不强。 括患者姓2、报告程序不熟悉。 名、住院号、3、报告表填写不完整。 存在问题、责任人：2、 3、 相关责任人等） 1、加强相关制度的学习，提高认识。 改进措施 2、加强工作责任心。 3、加强相关知识的培训。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 1 2012年10月30日 1 2012年10月30日 22
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 2012、11、30 检查人员 1、 2、 3、 主要检查内医院感染报告 容 医疗质量存1、个别迟报。 在问题（包2、个别漏报。 括患者姓3、报告意识有待提高。 名、住院号、责任人：2、 3、 存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 2012年11月30日 2012年11月30 日 有所改进 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。 3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。 23
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期 主要检查内容 医疗质量存2012、12、30 检查人员 1、 2、 3、 医院感染暴发的应急处理 1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十在问题（包分熟悉。 括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 1、加强对相关制度的学习 2、加强对医院感染知识的培训 3、加强工作责任心 4、建章立制，加强管理 效果评价 质控员签字 科主任签字 有所改进 1 2012年12月31日 1 2012年12月31 日 2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。 责任人：主任1、医生2
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医务科、质控科医疗质量检查反馈
（例如：）
一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低
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科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
（例如：）
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。
2012 科主任签字： 年12 月30日26
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附件 庐江县人民医院
实施临床路径患者满意度调查表
您好，根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问
卷。非常感谢您对我们工作的支持！
科室： 患者姓名： 年龄： 诊断： 床号： 住院号： 入院时间： 出院时间: 1、您的主管医师是谁？
□清楚（10分） □基本清楚（8分） □不清楚（5分） □未介绍（0分） 2、医护人员是否在入院时介绍住院期间的注意事项？
□ 详细（10分）□较详细（8分） □一般（5分） □未介绍（0分） 3、医护人员是否向您交待病情及可能发生的情况？ □ 是（10分） □否（0分） 4、医护人员是否向您介绍可能需要的治疗？ □是（10分） □否（0分）
5、医护人员是否向您交待手术或操作的注意事项？ □ 是（10分） □否（0分）
6、医护人员是否向您介绍可能需要的检查项目？ □ 是（10分） □否（0分） 7、医护人员对您服药的指导情况？
□ 满意（10分）□ 基本满意（8分）□ 一般（5分） □ 不满意（0分） 8、您对医师查房是否满意？
□ 满意（10分）□基本满意（8分） □一般（5分） □不满意（0分） 9、您对住院期间检查的等候时间是否满意？
□ 满意（10分）□基本满意（8分） □一般（5分） □不满意（0分） 10、医护人员是否向您交待出院后的继续治疗及注意事项？ □ 是（10分） □否（0分）
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附件 庐江县人民医院
医务人员对实施临床路径满意度调查
为了更确切地了解临床路径的实施情况以设计出最佳的医护诊疗方案我科特组织调查以设计出最佳的医护诊疗方案希望得到您的大力支持与配合，谢谢！ 个人信息 姓名
性别:
年龄: 职务 电话
科室 病种
从事临床工作年限
1、您认为此临床路径的治疗方案合理吗 合理 不合理 2、您认为此临床路径的护理方案合理吗 合理 不合理 3、您认为此临床路径的用药、检查合理吗 合理 不合理
4、您认为此临床路径是否达到临床预期效果 达到 满意 未达到 不满意
5、您对此临床路径产生收费项目和数额满意吗 满意 一般 不满意 6、您对此临床路径设计的住院天数满意吗 满意 不满意 7、您对患者实施临床路径的依从性满意吗 满意 不满意
8、您认为将病人满意度作为考核您的依据之一合理吗 合理 有 不合理 无
9、此临床路径的实施是否有难度 有 无
10、您认为临床路径的制定合理吗 合理 不合理 若不合理
还有什么需要改进的地方?(主观题)
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全年医疗工作总结
门诊人次 开放床位 平均住院日 出院人数 床位使用率 床位周转次数 住院患者人均 费用 实际药比 危重患者例数 抢救次数 甲级病案率 三日确诊率 住院患者药品 费用 药比定额 死亡患者例数 抢救成功率 成份输血率 主要诊断与病 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医疗纠纷发生 原因 科主任签字
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