四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）

单项否决项

病历号： 科室： 病人姓名： 床位号： 病历得分： 等级： 评阅者：

住院病历书写评估标准

病 案 首 页 10 分 9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记单项否决 录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 20.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 入 院 记 录 20 分 设备、假体） 28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应注明） 29.中等以上的手术无术前讨论记录或无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分 缺主持人签名 单项否决 单项否决 单项否决 缺 陷 内 容 1.医疗信息未填写（指缺首页） 3.血型书写错误 扣分标准 单项否决 25无科主任或主（副主）任医师查房记无查房单项否决。缺签名4分 录或无查房医师审核签名 26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料单项否决 单项否决 1

30.新开展的手术及大型手术无科主任单项否决 或授权的上级医师签名确认 31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字单项否决 （拒签应注明） 32.无麻醉记录 33.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字（拒签应单项否决 注明） 34.无手术记录 36.无死亡抢救记录 38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注明） 出 61.未按时完成出院（死亡）记录 院 记 单项否决 录 10 分 辅助检查及医单项否决 嘱5分 书写基本 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 59.缺出院（死亡）记录 69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 71.输血缺血型鉴定或合血结果报告 单项否决 75.病历中摹仿或代替他人签名 76.缺整页病历记录造成病案不完整 2 单项否决 单项否决 要求 77.涂改/伪造/拷贝病历 单项否决 5分 3

《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明

一、目的：

用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则： （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、操作程序：

（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。

四、各项说明： （一） 单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。

第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页）

系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 第三条 血型书写错误

住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第九条 无入院记录

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